Evaluation de l’attitude thérapeutique des cardiologues libéraux dans l’insuffisance cardiaque à partir de cas cliniques simples, 4 ans après la première indication en France, d’une gliflozine dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite par l’étude des réponses à 4 cas cliniques simples n’ayant que quelques éléments de différence.

Toutes les questions marquées d'une (*) sont obligatoires
Merci de répondre aux 4 cas cliniques simples suivants :

CAS CLINIQUE 1
M. A., 68 ans, a une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (initialement 32% ayant évolué à 38%), découverte 5 ans auparavant lors d’une décompensation et attribuée à une cardiomyopathie dilatée primitive.
Il a eu une nouvelle décompensation il y a 18 mois, modérée, traitée par diurétiques en ambulatoire. Il a une dyspnée d’effort modérée le faisant évaluer en stade NYHA II et est en rythme sinusal.
Il reçoit comme traitement :
- l’association fixe sacubitril-valsartan à 200 mg 2x/j
- un bêtabloquant à dose maximale tolérée
- de la spironolactone à 50 mg/j
- du furosémide à 20 mg/j.
Lorsque vous le voyez en consultation de contrôle, il reste cliniquement stable, il n’y a pas d’œdèmes des membres inférieurs, la PA est à 108/76 mmHg, le poids à 78 kg pour 1,66 m, le rythme cardiaque est sinusal à 55/min. Huit jours auparavant, le NT-proBNP était à 250 pg/ml, la kaliémie à 4,2 mEq/l, le débit de filtration glomérulaire à 68 ml/min/1,73 m², le rapport albuminurie sur créatininurie à 15 mg/g.
CAS CLINIQUE 1, deuxième question selon votre réponse à la première question
- Si vous n’ajoutez pas de gliflozine, répondez à la question 2A
- Si vous ajoutez une gliflozine, répondez aux questions 2B et 2C

CAS CLINIQUE 2
Le cas : c’est le même cas, mais la FEVG a évolué pour dépasser 50% et le patient reçoit une gliflozine en traitement de fond.
M. A. 68 ans, a une insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection initialement 32% ayant évolué à 53%, découverte 4 ans auparavant lors d’une décompensation et attribuée à une cardiomyopathie dilatée primitive. Il n’a plus eu de nouvelle décompensation depuis 4 ans.
Il a une dyspnée d’effort modérée le faisant évaluer en stade NYHA II et est en rythme sinusal
Il reçoit comme traitement :
- l’association fixe sacubitril-valsartan à 200 mg 2x/j
- un bêtabloquant à dose maximale tolérée
- de la spironolactone à 50 mg/j
- une gliflozine ou inhibiteur de la SGLT2 à 10 mg/j
- du furosémide à 20 mg/j.
Lorsque vous le voyez en consultation de contrôle, il reste cliniquement stable, il n’y a pas d’œdèmes des membres inférieurs, la PA est à 108/76 mmHg, le poids à 78 kg pour 1,66 m, le rythme cardiaque est sinusal à 55/min.
Huit jours auparavant, le NT-proBNP était à 250 pg/ml, la kaliémie à 5,3 mEq/l, le débit de filtration glomérulaire à 68 ml/min/1,73 m², le rapport albuminurie sur créatininurie à 15 mg/g.
CAS CLINIQUE 2, deuxième question selon votre réponse à la première question
 - Si vous n’arrêtez pas la gliflozine, question 2A
- Si vous arrêtez la gliflozine, question 2B

CAS CLINIQUE 3
Le cas, c’est un cas avec nombreuses comorbidités
M. B., 83 ans, a une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (initialement 32% ayant évolué à 38%), découverte 5 ans auparavant lors d’une décompensation et attribuée à une cardiopathie ischémique (antécédent d’infarctus du myocarde antérieur 1 an avant la décompensation cardiaque traité par angioplastie de désocclusion de l’IVA avec stent).
Il a eu une nouvelle décompensation il y a 12 mois, modérée, traitée par diurétiques en ambulatoire.
Il a une artérite des membres inférieurs peu symptomatique, une gonarthrose bilatérale modérée, une hyperuricémie avec un antécédent de crise de goutte, une DMLA (dégénérescence maculaire liée à l’âge), traitée par injections régulières, et a un adénome prostatique (se levant 2 fois par nuit pour uriner).
Il a une anxiété chronique, une dyspnée d’effort modérée le faisant évaluer en stade NYHA II et est en fibrillation atriale.
Il reçoit comme traitement :
- L’association fixe sacubitril-valsartan à 200 mg 2x/j
- Un bêtabloquant à dose maximale tolérée
- De la spironolactone à 25 mg/j
- Du furosémide à 40 mg/j
- Un anticoagulant oral direct
- Une statine à dose maximale tolérée associée à l’ézétimibe
- Une benzodiazépine
- De la vitamine D et de l’acide folique
- Un alpha-bloquant (à visée prostatique)
- De l’allopurinol.
Lorsque vous le voyez en consultation de contrôle, il reste cliniquement stable, il n’y a pas d’œdèmes des membres inférieurs, la PA est à 108/76 mmHg, le poids à 72 kg pour 1,66 m, il a une fibrillation atriale avec une fréquence cardiaque en moyenne à 55/min. Huit jours auparavant, le NT-proBNP était à 380 pg/ml, la kaliémie à 5,0 mEq/l, le débit de filtration glomérulaire à 58 ml/min/1,73 m², le rapport albuminurie sur créatininurie à 15 mg/g, le LDL-cholestérol à 0,48 g/l.
CAS CLINIQUE 3, deuxième question selon votre réponse à la première question
- Si vous n’ajoutez pas de gliflozine, question 2A
 - Si vous ajoutez une gliflozine, questions 2B et 2C

CAS CLINIQUE 4
Il s’agit du même patient que dans le cas 3 mais avec deux variables différentes :
- Le DFG est à 28 ml/min/1,73 m²
- Et la kaliémie est à 5,7 mmol/l
Pour rappel, le cas
 M. A., 83 ans, a une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (initialement 32% ayant évolué à 38%), découverte 5 ans auparavant lors d’une décompensation et attribuée à une cardiopathie ischémique (antécédent d’infarctus du myocarde antérieur 1 an avant la décompensation cardiaque traité par angioplastie de désocclusion de l’IVA avec stent).
Il a eu une nouvelle décompensation il y a 12 mois, modérée, traitée par diurétiques en ambulatoire.
Il a une artérite des membres inférieurs peu symptomatique, une gonarthrose bilatérale modérée, une hyperuricémie avec un antécédent de crise de goutte, une dégénérescence maculaire liée à l’âge, traitée par injections régulières, et a un adénome prostatique (se levant 2 fois par nuit pour uriner).
Il a une anxiété chronique
Il a une dyspnée d’effort modérée le faisant évaluer en stade NYHA II et est en fibrillation atriale.

Il reçoit comme traitement :
- L’association sacubitril-valsartan à 200 mg 2x/j
- Un bêtabloquant à dose maximale tolérée
- De la spironolactone à 25 mg/j
- Du furosémide à 40 mg/j
- Un anticoagulant oral direct
- Une statine à dose maximale tolérée associée à l’ézétimibe
- Une benzodiazépine
- De la vitamine D et de l’acide folique
- Un alpha-bloquant (à visée prostatique)
- De l’allopurinol.

Lorsque vous le voyez en consultation de contrôle, il reste cliniquement stable, il n’y a pas d’œdèmes des membres inférieurs, la PA est à 108/76 mmHg, le poids à 72 kg pour 1,66 m, il a une fibrillation atriale avec une fréquence cardiaque en moyenne à 55/min.
Huit jours auparavant, le NT-proBNP était à 380 pg/ml, le DFG à 28 ml/min/1,73 m², la kaliémie à 5,7 mmol/l, le rapport albuminurie sur créatininurie à 15 mg/g, le LDL-cholestérol à 0,48 g/l.
CAS CLINIQUE 4, deuxième question selon votre réponse à la première question
 - Si vous n’ajoutez pas de gliflozine, question 2A
 - Si vous ajoutez une gliflozine, questions 2B et 2C

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