CE QUE FRANÇOIS DIÉVART A RETENU POUR VOUS

ADAPTABLE

Mai 2021

SynthèseEn prévention coronaire secondaire, il n’y a pas de différence en matière d’événements athérothrombotiques et hémorragiques lorsque l’on utilise une dose quotidienne de 325 mg plutôt qu’une dose quotidienne de 82 mg d’aspirine.
MéthodeEssai thérapeutique conduit en ouvert avec 15 076 patients volontaires tous en prévention coronaire secondaire et sélectionnés à partir d’une importante base de données informatique aux Etats-Unis et allant eux-mêmes chercher chez le pharmacien et payer le traitement pour lequel ils ont été randomisés, c’est-à-dire l’aspirine à 81 mg/j ou l’aspirine à 325 mg/j.
AnalyseCet essai, vanté comme pragmatique du fait de son mode de sélection, de randomisation et de suivi des patients a conduit à une publication dans le New England Journal of Medicine et pourtant, il ne permet pas d’évaluer s’il existe une différence d’effet clinique entre les deux doses d’aspirine comparées. Pourquoi ? Parce que du fait de son mode de réalisation, il a conduit à ce que plus de 40 % des patients randomisés dans le groupe devant recevoir 325 mg d’aspirine ont préféré recevoir et ont pris 82 mg d’aspirine par jour, et ce, dès les 3 premières semaines de l’essai et pour le reste de l’essai.

Référence : Jones WS et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102137

ATLANTIS

Mai 2021

SynthèsePrescrire un Anticoagulant Oral Direct (AOD) chez des patients venant d’avoir un TAVI n’apporte pas de bénéfice clinique net par rapport à la prescription d’un AVK en cas d’indication de traitement anticoagulant ou d’AntiAgrégants Plaquettaires (AAP) en l’absence d’indication aux anticoagulants.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé ayant évalué l’apixaban à 5 mg x 2/j chez 1 510 patients ayant eu un TAVI, comparativement à un AVK en cas d’indication à un anticoagulant (n = 451) et comparativement à un AAP chez ceux n’ayant pas d’indication à un anticoagulant (n = 1 049).
A 1 an, il n’y a pas de différence significative, quel que soit le groupe pris en compte dans l’incidence des événements du critère primaire (décès, IDM, AVC, embolie systémique, thrombose intracardiaque ou de valve, thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, hémorragie majeure).
AnalyseL’utilité de cette étude est d’avoir tenu compte des patients nécessitant ou non un anticoagulant lors de la randomisation. Ses conclusions sont simples : 1) il n’y a pas d’utilité à prescrire un anticoagulant après TAVI chez les patients sans indication d’anticoagulant, et 2) chez ceux justifiant d’un anticoagulant, cette étude démontre qu’un AOD devient une option face aux AVK

Référence : Collet JP et al. for  the ATLANTIS Investigators of the ACTION Group. Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and  Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-  Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis : a  randomized, open-label, phase 3 trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

FLOWER MI

Mai 2021

SynthèseIl n’y a pas de différence de pronostic à 1 an lorsque la revascularisation de sténoses coronaires est effectuée en étant guidée par une FFR plutôt que par une analyse angiographique chez des patients pluritronculaires ayant eu une revascularisation réussie de la lésion coupable d’un Infarctus Du Myocarde (IDM).
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 1 171 patients ayant eu une revascularisation réussie d’une artère coupable d’un IDM et ayant au moins une sténose > 50 % en dehors de la lésion coupable qui ont été randomisés pour que ces lésions soient revascularisées, soit en tenant compte des résultats d’une FFR, soit d’après l’analyse angiographique. A 1 an de suivi, il n’y a pas de différence entre les groupes concernant l’incidence des décès, IDM non-fatals, hospitalisations non programmées avec revascularisation en urgence.
AnalyseLe résultat de cet essai est-il du à l’absence d’intérêt de la FFR dans la situation clinique évaluée ou au fait d’une difficulté à évaluer son intérêt réel, l’étude n’ayant enregistré que 56 événements du critère primaire à 1 an ? Quoi qu’il en soit, il n’y a aucun bénéfice à utiliser la FFR, notamment en matière de prévention de l’IDM et d’une nouvelle revascularisation coronaire, l’incidence de ces événements ayant même été numériquement un peu plus élevée dans le groupe avec FFR.

Référence : Puymirat E et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. May 16, 2021; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104650

HOSTEXAM

Mai 2021

SynthèseDouze mois après une angioplastie coronaire avec stent, remplacer une double antiagrégation plaquettaire par du clopidogrel plutôt que par de l’aspirine est associé à un moindre risque ischémique et hémorragique.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert et un Corée du sud, chez 5 438 patients ayant eu une angioplastie coronaire avec stent sans événement clinique pendant 1 an et randomisés pour avoir soit du clopidogrel, soit de l’aspirine. Au terme de 2 ans de suivi, il y a moins d’événements athérothrombotiques (différence absolue entre les groupes : 1,7 %) et moins d’hémorragies majeures BARC au moins égal à 3 (différence absolue entre les groupes : 0,9 %) sous clopidogrel que sous aspirine.
AnalyseEn 1996, l’étude CAPRIE avait montré que le clopidogrel est supérieur à l’aspirine en prévention CV secondaire en matière de réduction des événements athérothrombotiques, mais avec un effet de faible ampleur relative (8,7 %), toutefois associé à un moindre risque d’hémorragies : 25 ans plus tard, les résultats de l’étude HOST EXAM restent concordants avec ceux de l’étude CAPRIE, incitant à proposer du clopidogrel (prix du générique autour de 7 euros par mois) plutôt que de l’aspirine (prix autour de 2 euros par mois) au long cours dans la maladie coronaire.

Référence : Koo BK et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet  Published Online May 16, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01063-1

LAOS III

Mai 2021

SynthèseLors d’une chirurgie cardiaque, valvulaire et/ou coronaire, l’occlusion chirurgicale de l’Auricule Gauche (AG) par rapport à sa non occlusion, réduit significativement le risque d’AVC chez les patients ayant une Fibrillation Atriale (FA) et un score CHA2DS2-VASc au moins égal à 2.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé conduit chez 4 770 patients ayant une chirurgie cardiaque, une FA documentée, traitée ou non par anticoagulants, et ayant un CHA2DS2-VASc au moins égal à 2, randomisés pour avoir soit une occlusion chirurgicale de l’AG, soit pas d’occlusion. Les patients et les médecins investigateurs et traitants du patient ne savaient pas dans quel groupe était le patient lors du suivi.
AnalyseAlors que 80 % des patients dans les deux groupes recevaient des anticoagulants lors du suivi, ceux qui ont eu une occlusion de l’AG ont eu une réduction significative, de 33 % en valeur relative, des AVC et embolies systémiques à 3,8 ans, l’incidence dans le groupe contrôle étant de 7,0 %. Les études évaluant l’occlusion de l’AG par méthode interventionnelle ont des biais limitant leur niveau de preuve et l’étude LAAOS III, enfin, valide le concept du bienfondé de l’occlusion de l’AG. De plus, elle démontre que son bénéfice s’ajoute à celui du traitement anticoagulant.

Référence : Whitlock RP et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2101897

LIFE

Juin 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque avancée à Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) réduite, le sacubitril/valsartan par rapport au valsartan ne diminue pas le taux de NT-proBNP à 24 semaines.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en aveugle avec deux traitements actifs (le traitement évalué, le sacubitril/valsartan à une dose cible de 200 mg x 2/j et le traitement contrôle, le valsartan à une dose cible de 160 g x 2/j) chez 335 patients en insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA lors des 3 mois précédents ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 % et une élévation des taux de peptides natriurétiques, avec, comme critère primaire, le changement des valeurs de NT-proBNP à 24 semaines (aire sous la courbe). Au terme de l’essai, il n’y a pas de différence en matière de critère primaire entre les deux groupes, ni de différence non plus en matière d’événements cliniques majeurs mais plus d’hyperkaliémie dans le groupe sous sacubitril/valsartan.
AnalyseCette étude suggère que chez des patients en insuffisance cardiaque avancée traitée par une forte dose de bloqueur du système rénine-angiotensine, le blocage de l’enzyme inactivant les peptides natriurétiques n’aurait pas d’effet bénéfique.

Référence : Mann D et al. Sacubitril/Valsartan in Patients with  Advanced Heart Failure with Reduced  Ejection Fraction (LIFE Trial). Late Breaking Clinical Trial III, Monday 16 may 2021, ACC 2021.

OMEGA 3

Juin 2021

SynthèseQue les concentrations plasmatiques obtenues par supplémentation d’acide Eicosapentaénoïque (EPA) et d’acide Docosahexaénoïque (DHA) soient élevées ou basses, il n’y a pas de bénéfice clinique d’une supplémentation en acides gras oméga 3.
MéthodeAnalyse complémentaire de l’étude STRENGTH ayant évalué l’apport d’une supplémentation de 4 g/j d’une association d’EPA et de DHA par rapport au placebo (huile de maïs), chez 13 078 patients à haut risque CV (54 % en prévention secondaire, 70 % de diabétiques) et n’ayant montré aucun bénéfice clinique des oméga 3. L’analyse ré-évalue les résultats en divisant la population traitée en tertiles de concentration plasmatique d’EPA et de DHA, chaque groupe étant comparé au groupe placebo.
AnalyseL’étude STRENGTH a eu des résultats très différents de l’étude REDUCE IT qui avait montré qu’une supplémentation de 4 g/j uniquement d’EPA par rapport au placebo (huile minérale) réduit significativement le risque d’événements CV majeurs. Parmi les deux principales hypothèses émises pour expliquer cette différence il y a le fait que 1) les placebos utilisés dans les deux études étaient différents, l’un pouvant être néfaste et l’autre neutre, et 2) que la DHA pourrait annuler les effets bénéfiques de l’EPA. L’analyse ici produite tend à favoriser la première hypothèse, ce d’autant qu’elle ne montre pas une forte corrélation entre les taux plasmatiques de DHA et d’EPA.

Référence : Nissen SE et al. Association Between Achieved ω-3 Fatty Acid Levels and Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With High Cardiovascular Risk. A Secondary Analysis of the STRENGTH Trial. Jama Cardiol. Published online May 16, 2021. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.1157

Juin 2021
Synthèse Une supplémentation en acides gras oméga-3 augmente significativement le risque de survenue d’une Fibrillation Atriale (FA).
Méthode Méta-analyse de 6 essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué une supplémentation en acides gras oméga 3 (tous types, toutes doses) contre placebo, ayant inclus 50 277 patients et démontrant une augmentation significative de 37 % du risque de FA sous oméga-3 (IRR = 1,37 ; IC95 = 1,22-1,54 ; P < 0,001).
Analyse Dans le contexte de cette augmentation démontrée du risque de FA, il devient maintenant essentiel de savoir si les oméga-3 apportent un bénéfice clinique quelconque qui justifierait leur utilisation.
Référence : Lombardi M et al. Omega-3 fatty acids supplementation and risk of atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy 2021. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvab008

PARADISE MI

Mai 2021

SynthèseChez des patients venant d’avoir un IDM et ayant une dysfonction ventriculaire gauche, symptomatique ou non, le sacubitril/valsartan n’est pas supérieur au ramipril pour améliorer le pronostic clinique à moyen terme.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle chez 5 661 patients ayant eu un IDM de moins de 7 jours et ayant une Fraction d’Éjection Ventriculaire Gauche (FEVG) inférieure ou égale à 40 % avec ou sans insuffisance cardiaque, randomisés pour avoir soit du sacubitril/valsartan à la dose cible de 97/103 mg x 2/j soit du ramipril à la dose cible de 5 mg x 2/j. Au terme de la survenue de 711 événements du critère primaire (décès CV, première hospitalisation pour IC ou IC hors hôpital), il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes comparés (HR = 0,90 ; IC95 = 0,78-1,04 ; p = 0,17).
AnalyseAprès l’échec de l’étude PARAGON HF, l’indication du sacubitril/valsartan semble se cantonner aux patients ayant les critères d’inclusion de l’étude PARADIGM HF : IC stabilisée, avec FEVG inférieure à 40 %, élévation modérée du NT-proBNP et pression artérielle systolique au moins égale à 95 mmHg et ce, même si diverses études (PIONEER HF, LIFE et PARADISE MI) indiquent que ce traitement est relativement bien toléré, si ce n’est une augmentation du risque d’hypotension symptomatique, chez les patients en insuffisance cardiaque sévère et moins stable.

Référence : Pfeffer MA et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition  (ARNI) Following Acute Myocardial Infarction:  Primary Results of the PARADISE-MI Trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

PRADA

Juin 2021
Synthèse Ni le candesartan, ni le métoprolol, ni leur association n’ont d’effets cardioprotecteurs à 2 ans lors d’une chimiothérapie par anthracyclines pour cancer du sein.
Méthode L’étude PRADA a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer l’effet sur l’évolution de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) à 2 ans, du candesartan, du métoprolol ou de leur association chez 120 femmes traitées par anthracyclines (± trastuzumab) pour un cancer du sein. Comparativement au groupe placebo, il n’y a eu aucune différence, quel que soit le groupe de traitement considéré dans l’évolution du critère primaire, comme dans l’évolution des taux de troponine.
Analyse Certes, cette étude est monocentrique, certes, elle a inclus peu de patientes, certes son suivi moyen est court, certes l’évolution de la FEVG ne reflète pas la totalité de l’atteinte myocardique induite par les anthracyclines, mais en l’état actuel de la science, elle contribue à renforcer le consensus actuel : il n’y a pas de démarche pharmacologique validée qui permette de prévenir la toxicité myocardique des anthracyclines en offrant un rapport bénéfice-risque favorable.
Référence : Omland T et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (The PRADA-trial): Long-term follow-up of a 2 x 2 factorial, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol. Circulation. 2021;143:00-00 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054698

RAFT AF

Mai 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque, quelle que soit la valeur de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) et une Fibrillation Atriale (FA), proposer une ablation de la FA n’améliore pas le pronostic par rapport au seul contrôle de la fréquence cardiaque.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit chez 411 patients ayant une insuffisance cardiaque et une FA, randomisés pour avoir soit une ablation de la FA, soit un contrôle de la fréquence cardiaque par un traitement pharmacologique, voire par une ablation du nœud auriculoventriculaire associée à l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Au terme de 4 ans de suivi, il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant l’incidence des décès et des événements en rapport avec l’insuffisance cardiaque (HR = 0,71 ; IC95 = 0,49-1,03 ; p = 0,066).
AnalyseAlors que l’étude CASTLE AF avait montré que l’ablation de la FA permet de diminuer la mortalité totale chez des patients ayant une FA et une FEVG inférieure à 35 %, l’étude RAFT AF ne montre pas de bénéfice de la technique dans l’insuffisance cardiaque tout venant, c’est-à-dire quelle que soit la FEVG. Toutefois, il semble y avoir une tendance à une amélioration du pronostic en cas de FEVG inférieure à 45 % (HR = 0,63 ; IC95 = 0,39-1,02 ; p = 0,059 pour le critère primaire) avec notamment une augmentation de la FEVG, de la distance de marche au test de 6 minutes et une diminution du NT-proBNP. L’indication de l’ablation de FA dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite peut donc rester une option thérapeutique dans certains cas.

Référence : Tang A et al. A randomized ablation-based atrial fibrillation rhythm control versus rate control trial in patients with heart failure and high burden atrial fibrillation: RAFT AF. Monday 17 may 2021, Late Breaking Clinical Trial V, ACC 2021

TALOS AMI

Mai 2021

SynthèseUn mois après un IDM ayant conduit à une angioplastie coronaire, remplacer le ticagrelor par du clopidogrel en maintenant l’aspirine, est associé à une diminution significative des hémorragies majeures, sans différence dans l’incidence des événements ischémiques majeurs.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert et en Corée du Sud, chez 2 697 patients ayant eu 30 jours préalablement à l’inclusion une angioplastie coronaire lors d’un IDM, randomisés pour que le ticagrelor prescrit en sus de l’aspirine soit ou maintenu ou remplacé par du clopidogrel. L’incidence des événements du critère principal (décès CV, IDM, AVC et hémorragies majeures) à 1 an a été significativement moindre sous clopidogrel (différence absolue : – 3,6 %), du fait de la diminution nette des hémorragies majeures (HR = 0,52 ; IC95 = 0,35-0,77) sans différence significative concernant les événements ischémiques majeurs (décès CV, IDM, AVC ; HR : 0,69 ; IC95 = 0,42-1,14).
AnalyseAprès les études Tico, Twilight ACS, Tropical-ACS, POPular genetics et Host-Reduce-Polytech-ACS, l’étude TALOS MI est la sixième à évaluer une stratégie de diminution de l’intensité de l’AntiAgrégation Plaquettaire (AAP) après un syndrome coronaire aigu, stratégie dite de désescalade. Certes, ces études ont eu des schémas différents (arrêt de l’aspirine et maintien de l’antiP2Y12, passage d’un antiP2Y12 puissant au clopidogrel, stratégie guidée par des tests génétiques…, délais variables pour la diminution d’intensité…) et plusieurs ont été conduites en ouvert, mais leurs résultats sont concordants : une stratégie de diminution d’intensité du traitement AAP n’est pas associée à une augmentation du risque d’événements ischémiques mais est toujours associée à une diminution des événements hémorragiques.

Référence : Chang K et al. Ticagrelor vs clopidogrel in stabilized patients with AMI. TALOS-AMI trial. A Multicenter, Randomized, Open-label trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

33e congrès du cncf

du 21 au 23 octobre 2021 - Marseille

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