CE QUE FRANÇOIS DIÉVART A RETENU POUR VOUS

ACTION

Juin 2021

SynthèseChez des patients hospitalisés pour une Covid-19 (temps médian entre hospitalisation et début des symptômes : 8 jours)  et ayant une élévation des D-dimères, un traitement anticoagulant à dose curative, par du rivaroxaban (20 mg/j) chez les patients stables ou par énoxaparine (1 mg/kg x 2/j) chez les patients instables, n’améliore pas le pronostic clinique et augmente le risque hémorragique par rapport à une anticoagulation à dose préventive.
Méthode

ACTION a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 615 patients hospitalisés pour une Covid-19 et ayant une élévation des D-dimères, randomisés pour avoir soit un traitement usuel comprenant une thromboprophylaxie par un anticoagulant à dose préventive, soit pour avoir un traitement anticoagulant à dose curative. Au terme d’un suivi moyen de 30 jours, il n’y a pas eu de différence entre les groupes, contrôle et intervention, concernant la mortalité totale, la durée d’hospitalisation ou l’utilisation d’une oxygénothérapie mais il y a eu significativement plus d’hémorragies majeures ou d’hémorragies cliniquement pertinentes dans le groupe intervention.

Analyse

Des recommandations récentes du National Institute of Health aux Etats-Unis précisaient que chez les patients hospitalisés pour une Covid-19, le dosage de biomarqueurs de thrombose est communément utilisé mais les données sont insuffisantes pour recommander ou non leur usage afin de guider les décisions de prise en charge : l’étude ACTION renforce cette conclusion. Elle ne confirme pas les données de la plateforme d’essais ACTIV-4a, ATTACC et REMAP-CAP chez les patients à risque modéré mais, même si la dose de rivaroxaban pourrait être jugée trop faible, en montrant une augmentation significative du risque hémorragique cette étude n’incite pas au traitement anticoagulant curatif en absence de thrombose veineuse ou artérielle confirmée.

Référence : Lopes RD et al. Therapeutic versus prophylactic anticoagulation for patients admitted to hospital with COVID-19 and elevated D-dimer concentration (ACTION): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial.
Lancet 2021; 397: 2253-63.

ADAPTABLE

Mai 2021

SynthèseEn prévention coronaire secondaire, il n’y a pas de différence en matière d’événements athérothrombotiques et hémorragiques lorsque l’on utilise une dose quotidienne de 325 mg plutôt qu’une dose quotidienne de 82 mg d’aspirine.
MéthodeEssai thérapeutique conduit en ouvert avec 15 076 patients volontaires tous en prévention coronaire secondaire et sélectionnés à partir d’une importante base de données informatique aux Etats-Unis et allant eux-mêmes chercher chez le pharmacien et payer le traitement pour lequel ils ont été randomisés, c’est-à-dire l’aspirine à 81 mg/j ou l’aspirine à 325 mg/j.
AnalyseCet essai, vanté comme pragmatique du fait de son mode de sélection, de randomisation et de suivi des patients a conduit à une publication dans le New England Journal of Medicine et pourtant, il ne permet pas d’évaluer s’il existe une différence d’effet clinique entre les deux doses d’aspirine comparées. Pourquoi ? Parce que du fait de son mode de réalisation, il a conduit à ce que plus de 40 % des patients randomisés dans le groupe devant recevoir 325 mg d’aspirine ont préféré recevoir et ont pris 82 mg d’aspirine par jour, et ce, dès les 3 premières semaines de l’essai et pour le reste de l’essai.

Référence : Jones WS et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2102137

ATLANTIS

Mai 2021

SynthèsePrescrire un Anticoagulant Oral Direct (AOD) chez des patients venant d’avoir un TAVI n’apporte pas de bénéfice clinique net par rapport à la prescription d’un AVK en cas d’indication de traitement anticoagulant ou d’AntiAgrégants Plaquettaires (AAP) en l’absence d’indication aux anticoagulants.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé ayant évalué l’apixaban à 5 mg x 2/j chez 1 510 patients ayant eu un TAVI, comparativement à un AVK en cas d’indication à un anticoagulant (n = 451) et comparativement à un AAP chez ceux n’ayant pas d’indication à un anticoagulant (n = 1 049).
A 1 an, il n’y a pas de différence significative, quel que soit le groupe pris en compte dans l’incidence des événements du critère primaire (décès, IDM, AVC, embolie systémique, thrombose intracardiaque ou de valve, thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire, hémorragie majeure).
AnalyseL’utilité de cette étude est d’avoir tenu compte des patients nécessitant ou non un anticoagulant lors de la randomisation. Ses conclusions sont simples : 1) il n’y a pas d’utilité à prescrire un anticoagulant après TAVI chez les patients sans indication d’anticoagulant, et 2) chez ceux justifiant d’un anticoagulant, cette étude démontre qu’un AOD devient une option face aux AVK

Référence : Collet JP et al. for  the ATLANTIS Investigators of the ACTION Group. Anti-Thrombotic Strategy to Lower All cardiovascular and  Neurologic Ischemic and Hemorrhagic Events after Trans-  Aortic Valve Implantation for Aortic Stenosis : a  randomized, open-label, phase 3 trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

DARE 19

Juin 2021

SynthèseChez des patients hospitalisés pour une Covid-19 sévère, et par rapport au placebo, la dapagliflozine n’améliore pas le pronostic mais est bien tolérée.
MéthodeDARE 19 a été un essai thérapeutique conduit en double aveugle contre placebo pour évaluer à 90 jours les effets de la dapagliflozine (10 mg/j) chez 1 250 patients hospitalisés pour une Covid-19 sévère et ayant une saturation en oxygène supérieure à 94 % sous 5 l/min d’oxygène ainsi qu’une comorbidité. La dapagliflozine n’a pas permis de diminuer l’incidence des événements du critère primaire (défaillance d’organe ou décès).
Analyse

Cette étude a inclus 50 % de diabétiques et 50 % de non diabétiques et l’effet n’a pas été différent dans ces deux sous-groupes. Il n’y a pas eu plus d’événements indésirables chez les patients sous dapagliflozine par rapport à ceux sous placebo indiquant que les gliflozines peuvent être continuées si nécessaire chez les patients diabétiques hospitalisés pour une Covid-19 sévère.

Référence : Kosibordo M et al. Dapagliflozin In Patients  Hospitalized with Covid-19. American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 16, 2021.

Evinacumab

Juin 2021

SynthèseL’évinacumab, un anticorps monoclonal inhibiteur de angiopoïétine like 3 (ANGPTL 3) réduit significativement l’hypertriglycéridémie à jeun de patients ayant une hypertriglycéridémie (HTG) sévère, sauf dans certaines formes génétiquement déterminées.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle, 4 semaines, puis en simple aveugle, 12 semaines, contre placebo chez 51 patients ayant une HTG sévère définie par une triglycéridémie à jeun au moins égale à 5 g/l et classifiés en trois cohortes selon leur génotype : 17 patients ayant une perte de fonction bi-allélique de APOA5, APOC2,
GPIHBP1, LMF1 ou LPL, 15 patients ayant un syndrome d’hyperchylomicronémie familiale (MCS) avec perte de fonction hétérozygote de APOA5, APOC2, GPIHBP1, LMF1 ou LPL et 19 patients ayant une MCS sans ces pertes de fonction. Il n’y a pas eu de diminution significative de la triglycéridémie dans la cohorte 1, et une diminution significative dans la cohorte 3 (variation médiane : –81,7 % vs + 80,9 % sous placebo) et dans la cohorte 2 (variation médiane : – 64,8 % vs + 9,4% sous placebo).
AnalyseL’évinacumab permet de diminuer significativement et amplement  le LDL, ce qui lui a déjà permis d’avoir une autorisation de prescription aux USA dans les hypercholestérolémies familiales homozygotes et l’étude présentée à l’ACC confirme qu’il permet de diminuer nettement la triglycéridémie dans les formes sévères ouvrant deux champs d’étude : la nécessité de disposer préalablement à son utilisation d’un génotypage pour prédire l’effet sur les triglycérides et la possibilité de l’évaluer dans les HTG sévères dans l’objectif de réduire le risque de pancréatite, voire d’événements CV. Dans ce contexte, il entre en concurrence avec le vupanorsen, un ADN antisens ciblant l’ARN de l’ANGPTL3.

Référence : Rosenson RS. A phase 2 trial of the efficacy and safety of evinacumab in patients with severe hypertriglyceridemia. ACC 2021 virtuel Dimanche 16 mai

FIDELIO DKD

Juin 2021

SynthèseLa finérénone, un antagoniste sélectif des récepteurs aux minéralocorticoïdes, réduit significativement le risque de nouvelle fibrillation atriale (FA) chez les patients sans FA connue et améliore le pronostic rénal et CV des patients ayant un diabète de type 2 (DT2) qu’ils aient ou non une fibrillation atriale.
MéthodeAnalyse complémentaire préspécifiée d’un essai thérapeutique contrôlé, l’étude FIDELIO DKD, conduit en double aveugle contre placebo chez 5 734 patients ayant un DT2 et une insuffisance rénale définie par un débit de filtration glomérulaire (DFG) compris entre 25 et 75 mL/min/1,73 m², sous dose maximale tolérée d’IEC ou d’ARA 2, et ayant une albuminurie modérée. L’étude avait montré que la finérénone a un effet significatif favorable sur le critère primaire (diminution persistante du DFG de 40 % par rapport à l’état de base ou décès de cause rénale) et sur les événements CV majeurs (décès CV, IDM non-fatal, AVC non-fatal ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque).
AnalyseA une époque où tant la prévalence de la FA que celle du DT2 augmentent, notamment du fait du vieillissement de la population, il est heureux de disposer d’un traitement qui diminue l’incidence de la FA tout en améliorant globalement le pronostic du DT2.

Référence : Filippatos G et al. Finerenone Reduces New-Onset Atrial Fibrillation in Patients With Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. Journal of the American College of Cardiology 2021;  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.079

FLOWER MI

Mai 2021

SynthèseIl n’y a pas de différence de pronostic à 1 an lorsque la revascularisation de sténoses coronaires est effectuée en étant guidée par une FFR plutôt que par une analyse angiographique chez des patients pluritronculaires ayant eu une revascularisation réussie de la lésion coupable d’un Infarctus Du Myocarde (IDM).
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 1 171 patients ayant eu une revascularisation réussie d’une artère coupable d’un IDM et ayant au moins une sténose > 50 % en dehors de la lésion coupable qui ont été randomisés pour que ces lésions soient revascularisées, soit en tenant compte des résultats d’une FFR, soit d’après l’analyse angiographique. A 1 an de suivi, il n’y a pas de différence entre les groupes concernant l’incidence des décès, IDM non-fatals, hospitalisations non programmées avec revascularisation en urgence.
AnalyseLe résultat de cet essai est-il du à l’absence d’intérêt de la FFR dans la situation clinique évaluée ou au fait d’une difficulté à évaluer son intérêt réel, l’étude n’ayant enregistré que 56 événements du critère primaire à 1 an ? Quoi qu’il en soit, il n’y a aucun bénéfice à utiliser la FFR, notamment en matière de prévention de l’IDM et d’une nouvelle revascularisation coronaire, l’incidence de ces événements ayant même été numériquement un peu plus élevée dans le groupe avec FFR.

Référence : Puymirat E et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction. N Engl J Med. May 16, 2021; https://doi.org/10.1056/NEJMoa2104650

GALACTIC-HF

Juin 2021

Synthèse

L’omecamtiv mecarbil (OM), un activateur de la myosine cardiaque, améliore le pronostic de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite (IC FER) proportionnellement à l’ampleur de l’altération initiale de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG), sans effet significatif lorsqu’elle est supérieure à 28 %.

Méthode

Analyse complémentaire préspécifiée d’un essai thérapeutique contrôlé, l’étude GALACTIC-HF, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer l’OM chez 8 256 patients ayant une insuffisance cardiaque avec une FEVG au moins inférieure à 35 % et ayant démontré que l’OM diminue significativement mais faiblement le risque de décès CV et de premier événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque (HR = 0,92 ; IC95 = 0,86–0,99 ; p = 0,025). Cette analyse montre qu’il y a un effet clinique relatif de l’OM strictement corrélé à la FEVG de base avec, en prenant en compte la valeur médiane initiale, une réduction du risque de 16 % en cas de FEVG inférieure à 28 % et pas d’effet en cas de valeur supérieure.

AnalyseLors des dernières années, il a été démontré que plusieurs nouveaux traitements peuvent améliorer le pronostic de l’IC FER posant le problème de leurs places respectives dans la stratégie thérapeutique. Cette analyse complémentaire indique que l’OM sera probablement à réserver aux patients ayant les FEVG les plus altérées.

Référence : Teerlink JR et al. Effect of Ejection Fraction on Clinical Outcomes in Patients treated with Omecamtiv Mecarbil in GALACTIC-HF. J Am Coll Cardiol 2021 ; 28 ; S0735-1097(21)04932-9. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.065

HOLYDAY

Juin 2021
Synthèse Chez des patients ayant une fibrillation atriale (FA) paroxystique, un seul verre d’alcool augmente par un facteur 6 (OR = 6,5 ; IC95 = 1,9-9,14 ; p < 0,001) le risque de survenue d’un épisode de FA dans les 4 heures qui suivent son ingestion, et au moins deux verres d’alcool multiplient par presque 20 ce risque (OR : 19,6 ; IC95 % : 1,9-206,6 ; p= 0,013).
Méthode Etude prospective de 100 patients ayant une FA paroxystique, qui ont porté pendant 1 mois un système de détection automatique de survenue de FA, avec prise en compte des épisodes ayant duré au moins 30 secondes, les patients devant indiquer les moments où ils consommaient de l’alcool, quelle que soit sa forme (bière, vin…), et ce pour chaque verre consommé. Les patients devaient aussi porter un détecteur transcutané d’alcoolémie. L’analyse a pris en compte les épisodes de FA et les a corrélés à la prise d’alcool préalable ou non.
Analyse La population étudiée peut paraître quantitativement faible, la quantité d’alcool consommée de même (médiane : 19 verres), le nombre de jours avec consommation d’alcool de même (médiane : 12 jours) ainsi que le nombre d’épisodes de FA (56 patients avec un épisode (ce que reflète la largeur des intervalles de confiance), mais la méthode est originale, fiable et permet de conclure que l’alcool augmente le risque de survenue d’une FA paroxystique chez les personnes prédisposées.
Référence : Marcus GM et al. Acute Alcohol Consumption and Discrete Atrial Fibrillation Events. The HOLIDAY (HOw ALcohol InDuces Atrial  TachYarrhythmias) Monitors Study ? ACC 2021 virtuel, lundi 17 mai 2021.

HOSTEXAM

Mai 2021

SynthèseDouze mois après une angioplastie coronaire avec stent, remplacer une double antiagrégation plaquettaire par du clopidogrel plutôt que par de l’aspirine est associé à un moindre risque ischémique et hémorragique.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert et un Corée du sud, chez 5 438 patients ayant eu une angioplastie coronaire avec stent sans événement clinique pendant 1 an et randomisés pour avoir soit du clopidogrel, soit de l’aspirine. Au terme de 2 ans de suivi, il y a moins d’événements athérothrombotiques (différence absolue entre les groupes : 1,7 %) et moins d’hémorragies majeures BARC au moins égal à 3 (différence absolue entre les groupes : 0,9 %) sous clopidogrel que sous aspirine.
AnalyseEn 1996, l’étude CAPRIE avait montré que le clopidogrel est supérieur à l’aspirine en prévention CV secondaire en matière de réduction des événements athérothrombotiques, mais avec un effet de faible ampleur relative (8,7 %), toutefois associé à un moindre risque d’hémorragies : 25 ans plus tard, les résultats de l’étude HOST EXAM restent concordants avec ceux de l’étude CAPRIE, incitant à proposer du clopidogrel (prix du générique autour de 7 euros par mois) plutôt que de l’aspirine (prix autour de 2 euros par mois) au long cours dans la maladie coronaire.

Référence : Koo BK et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, randomised, open-label, multicentre trial. Lancet  Published Online May 16, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01063-1

inspirations-s

Juin 2021

SynthèseChez des patients hospitalisés pour une Covid-19, par rapport au placebo, l’atorvastatine n’améliore pas le pronostic.
MéthodeL’étude INSPIRATION-S a été essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer les effets cliniques (décès toutes causes, thromboses artérielles et veineuses ou recours à une ECMO) à 30 jours, de l’atorvastatine à 20 mg/j chez 605 patients hospitalisés en soins intensifs pour une Covid-19. L’incidence des événements du critère primaire a été élevé à 30 jours (un tiers des patients) mais sans différence entre les groupes comparés.
Analyse

Des registres avaient suggéré que les statines pourraient être bénéfiques  dans la prise en charge de la Covid-19, notamment par de supposés effets anti-inflammatoires : l’étude INSPIRATION-S ne démontre pas l’hypothèse d’un bénéfice clinique d’une statine dans la Covid-19.

Référence : Bikdeli B et al. Atorvastatin vs Placebo in Patients  with COVID-19 Admitted to the ICU: The INSPIRATION-S Trial. American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 16, 2021.

ISCHEMIA​

Juin 2021

SynthèseChez les patients ayant une maladie coronaire chronique (MCC), le fait d’obtenir une revascularisation coronaire complète est associé à un meilleur pronostic par rapport à n’obtenir qu’une revascularisation incomplète et une tendance nette à un meilleur pronostic par rapport à l’adoption d’une stratégie de surveillance initiale sans revascularisation.
Méthode

Analyse complémentaire d’un essai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert afin d’évaluer l’influence sur le pronostic de 5 179 patients ayant une MCC avec des lésions coronaires pluritronculaires et une ischémie documentée, d’une stratégie de revascularisation initiale par rapport à une stratégie de surveillance initiale. Au terme d’un suivi moyen de 4 ans, l’étude n’avait pas montré de bénéfice clinique de la stratégie invasive, mais le fait que les courbes d’événements se croisent au terme de 2 ans de suivi en faveur du groupe stratégie invasive laisse augurer d’un bénéfice de cette stratégie à plus long terme.

AnalyseL’analyse complémentaire présentée à l’ACC relance un vieux débat étayé par de nombreuses analyses a posteriori d’essais thérapeutiques contrôlés : le pronostic d’une revascularisation coronaire serait meilleur si la revascularisation est complète par rapport à incomplète. Elle ne permet toutefois pas de s’affranchir du biais inhérent à cette conclusion, biais que ne peuvent réduire parfaitement les analyses multivariées : les patients chez lesquels une revascularisation complète ne peut être obtenue sont aussi peut-être les patients ayant une maladie coronaire plus sévère et ceux qui sont donc intrinsèquement à plus mauvais pronostic.

Référence : Stone GW et al. Impact of Completeness of Revascularization on Clinical  Outcomes in Patients With Stable Ischemic Heart Disease  Treated With an Invasive Versus Conservative Strategy: the ISCHEMIA Trial. ACC 2021 virtuel. 17 mai 2021

LAOS III

Mai 2021

SynthèseLors d’une chirurgie cardiaque, valvulaire et/ou coronaire, l’occlusion chirurgicale de l’Auricule Gauche (AG) par rapport à sa non occlusion, réduit significativement le risque d’AVC chez les patients ayant une Fibrillation Atriale (FA) et un score CHA2DS2-VASc au moins égal à 2.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé conduit chez 4 770 patients ayant une chirurgie cardiaque, une FA documentée, traitée ou non par anticoagulants, et ayant un CHA2DS2-VASc au moins égal à 2, randomisés pour avoir soit une occlusion chirurgicale de l’AG, soit pas d’occlusion. Les patients et les médecins investigateurs et traitants du patient ne savaient pas dans quel groupe était le patient lors du suivi.
AnalyseAlors que 80 % des patients dans les deux groupes recevaient des anticoagulants lors du suivi, ceux qui ont eu une occlusion de l’AG ont eu une réduction significative, de 33 % en valeur relative, des AVC et embolies systémiques à 3,8 ans, l’incidence dans le groupe contrôle étant de 7,0 %. Les études évaluant l’occlusion de l’AG par méthode interventionnelle ont des biais limitant leur niveau de preuve et l’étude LAAOS III, enfin, valide le concept du bienfondé de l’occlusion de l’AG. De plus, elle démontre que son bénéfice s’ajoute à celui du traitement anticoagulant.

Référence : Whitlock RP et al. Left Atrial Appendage Occlusion during Cardiac Surgery to Prevent Stroke. N Engl J Med 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2101897

LIFE

Juin 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque avancée à Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) réduite, le sacubitril/valsartan par rapport au valsartan ne diminue pas le taux de NT-proBNP à 24 semaines.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en aveugle avec deux traitements actifs (le traitement évalué, le sacubitril/valsartan à une dose cible de 200 mg x 2/j et le traitement contrôle, le valsartan à une dose cible de 160 g x 2/j) chez 335 patients en insuffisance cardiaque de classe IV de la NYHA lors des 3 mois précédents ayant une FEVG inférieure ou égale à 35 % et une élévation des taux de peptides natriurétiques, avec, comme critère primaire, le changement des valeurs de NT-proBNP à 24 semaines (aire sous la courbe). Au terme de l’essai, il n’y a pas de différence en matière de critère primaire entre les deux groupes, ni de différence non plus en matière d’événements cliniques majeurs mais plus d’hyperkaliémie dans le groupe sous sacubitril/valsartan.
AnalyseCette étude suggère que chez des patients en insuffisance cardiaque avancée traitée par une forte dose de bloqueur du système rénine-angiotensine, le blocage de l’enzyme inactivant les peptides natriurétiques n’aurait pas d’effet bénéfique.

Référence : Mann D et al. Sacubitril/Valsartan in Patients with  Advanced Heart Failure with Reduced  Ejection Fraction (LIFE Trial). Late Breaking Clinical Trial III, Monday 16 may 2021, ACC 2021.

OMEGA 3

Juin 2021

SynthèseQue les concentrations plasmatiques obtenues par supplémentation d’acide Eicosapentaénoïque (EPA) et d’acide Docosahexaénoïque (DHA) soient élevées ou basses, il n’y a pas de bénéfice clinique d’une supplémentation en acides gras oméga 3.
MéthodeAnalyse complémentaire de l’étude STRENGTH ayant évalué l’apport d’une supplémentation de 4 g/j d’une association d’EPA et de DHA par rapport au placebo (huile de maïs), chez 13 078 patients à haut risque CV (54 % en prévention secondaire, 70 % de diabétiques) et n’ayant montré aucun bénéfice clinique des oméga 3. L’analyse ré-évalue les résultats en divisant la population traitée en tertiles de concentration plasmatique d’EPA et de DHA, chaque groupe étant comparé au groupe placebo.
AnalyseL’étude STRENGTH a eu des résultats très différents de l’étude REDUCE IT qui avait montré qu’une supplémentation de 4 g/j uniquement d’EPA par rapport au placebo (huile minérale) réduit significativement le risque d’événements CV majeurs. Parmi les deux principales hypothèses émises pour expliquer cette différence il y a le fait que 1) les placebos utilisés dans les deux études étaient différents, l’un pouvant être néfaste et l’autre neutre, et 2) que la DHA pourrait annuler les effets bénéfiques de l’EPA. L’analyse ici produite tend à favoriser la première hypothèse, ce d’autant qu’elle ne montre pas une forte corrélation entre les taux plasmatiques de DHA et d’EPA.

Référence : Nissen SE et al. Association Between Achieved ω-3 Fatty Acid Levels and Major Adverse Cardiovascular Outcomes in Patients With High Cardiovascular Risk. A Secondary Analysis of the STRENGTH Trial. Jama Cardiol. Published online May 16, 2021. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.1157

Juin 2021
Synthèse Une supplémentation en acides gras oméga-3 augmente significativement le risque de survenue d’une Fibrillation Atriale (FA).
Méthode Méta-analyse de 6 essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué une supplémentation en acides gras oméga 3 (tous types, toutes doses) contre placebo, ayant inclus 50 277 patients et démontrant une augmentation significative de 37 % du risque de FA sous oméga-3 (IRR = 1,37 ; IC95 = 1,22-1,54 ; P < 0,001).
Analyse Dans le contexte de cette augmentation démontrée du risque de FA, il devient maintenant essentiel de savoir si les oméga-3 apportent un bénéfice clinique quelconque qui justifierait leur utilisation.
Référence : Lombardi M et al. Omega-3 fatty acids supplementation and risk of atrial fibrillation: an updated meta-analysis of randomized controlled trials. European Heart Journal – Cardiovascular Pharmacotherapy 2021. https://doi.org/10.1093/ehjcvp/pvab008

PARADISE MI

Mai 2021

SynthèseChez des patients venant d’avoir un IDM et ayant une dysfonction ventriculaire gauche, symptomatique ou non, le sacubitril/valsartan n’est pas supérieur au ramipril pour améliorer le pronostic clinique à moyen terme.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle chez 5 661 patients ayant eu un IDM de moins de 7 jours et ayant une Fraction d’Éjection Ventriculaire Gauche (FEVG) inférieure ou égale à 40 % avec ou sans insuffisance cardiaque, randomisés pour avoir soit du sacubitril/valsartan à la dose cible de 97/103 mg x 2/j soit du ramipril à la dose cible de 5 mg x 2/j. Au terme de la survenue de 711 événements du critère primaire (décès CV, première hospitalisation pour IC ou IC hors hôpital), il n’y a pas de différence significative entre les deux groupes comparés (HR = 0,90 ; IC95 = 0,78-1,04 ; p = 0,17).
AnalyseAprès l’échec de l’étude PARAGON HF, l’indication du sacubitril/valsartan semble se cantonner aux patients ayant les critères d’inclusion de l’étude PARADIGM HF : IC stabilisée, avec FEVG inférieure à 40 %, élévation modérée du NT-proBNP et pression artérielle systolique au moins égale à 95 mmHg et ce, même si diverses études (PIONEER HF, LIFE et PARADISE MI) indiquent que ce traitement est relativement bien toléré, si ce n’est une augmentation du risque d’hypotension symptomatique, chez les patients en insuffisance cardiaque sévère et moins stable.

Référence : Pfeffer MA et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition  (ARNI) Following Acute Myocardial Infarction:  Primary Results of the PARADISE-MI Trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

PRADA

Juin 2021
Synthèse Ni le candesartan, ni le métoprolol, ni leur association n’ont d’effets cardioprotecteurs à 2 ans lors d’une chimiothérapie par anthracyclines pour cancer du sein.
Méthode L’étude PRADA a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer l’effet sur l’évolution de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) à 2 ans, du candesartan, du métoprolol ou de leur association chez 120 femmes traitées par anthracyclines (± trastuzumab) pour un cancer du sein. Comparativement au groupe placebo, il n’y a eu aucune différence, quel que soit le groupe de traitement considéré dans l’évolution du critère primaire, comme dans l’évolution des taux de troponine.
Analyse Certes, cette étude est monocentrique, certes, elle a inclus peu de patientes, certes son suivi moyen est court, certes l’évolution de la FEVG ne reflète pas la totalité de l’atteinte myocardique induite par les anthracyclines, mais en l’état actuel de la science, elle contribue à renforcer le consensus actuel : il n’y a pas de démarche pharmacologique validée qui permette de prévenir la toxicité myocardique des anthracyclines en offrant un rapport bénéfice-risque favorable.
Référence : Omland T et al. Prevention of cardiac dysfunction during adjuvant breast cancer therapy (The PRADA-trial): Long-term follow-up of a 2 x 2 factorial, randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial of candesartan and metoprolol. Circulation. 2021;143:00-00 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054698

RAFT AF

Mai 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque, quelle que soit la valeur de la Fraction d’Ejection Ventriculaire Gauche (FEVG) et une Fibrillation Atriale (FA), proposer une ablation de la FA n’améliore pas le pronostic par rapport au seul contrôle de la fréquence cardiaque.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit chez 411 patients ayant une insuffisance cardiaque et une FA, randomisés pour avoir soit une ablation de la FA, soit un contrôle de la fréquence cardiaque par un traitement pharmacologique, voire par une ablation du nœud auriculoventriculaire associée à l’implantation d’un stimulateur cardiaque. Au terme de 4 ans de suivi, il n’y a pas eu de différence significative entre les groupes concernant l’incidence des décès et des événements en rapport avec l’insuffisance cardiaque (HR = 0,71 ; IC95 = 0,49-1,03 ; p = 0,066).
AnalyseAlors que l’étude CASTLE AF avait montré que l’ablation de la FA permet de diminuer la mortalité totale chez des patients ayant une FA et une FEVG inférieure à 35 %, l’étude RAFT AF ne montre pas de bénéfice de la technique dans l’insuffisance cardiaque tout venant, c’est-à-dire quelle que soit la FEVG. Toutefois, il semble y avoir une tendance à une amélioration du pronostic en cas de FEVG inférieure à 45 % (HR = 0,63 ; IC95 = 0,39-1,02 ; p = 0,059 pour le critère primaire) avec notamment une augmentation de la FEVG, de la distance de marche au test de 6 minutes et une diminution du NT-proBNP. L’indication de l’ablation de FA dans l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite peut donc rester une option thérapeutique dans certains cas.

Référence : Tang A et al. A randomized ablation-based atrial fibrillation rhythm control versus rate control trial in patients with heart failure and high burden atrial fibrillation: RAFT AF. Monday 17 may 2021, Late Breaking Clinical Trial V, ACC 2021

REHAB HF

Juin 2021
Synthèse Chez des patients âgés, fragiles, ayant de nombreuses comorbidités et hospitalisés pour une insuffisance cardiaque aiguë (ICA), un programme de réadaptation fonctionnelle précoce, c’est-à-dire débutant dès l’hospitalisation, adapté et progressif améliore le statut fonctionnel à 3 mois.
Méthode Essai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 349 patients âgés en moyenne de 73 ans, hospitalisés pour une ICA, dont la moitié a reçu des soins usuels et l’autre moitié a eu en sus une réadaptation régulière, progressive, centrée sur la force physique, l’équilibre, la mobilité et l’endurance. A 3 mois, dans le groupe intervention il y a eu une amélioration significative du score de performance (Short Physical Performance Battery, critère primaire) avec une augmentation de la distance parcourue au test de marche de 6 minutes, sans différences significatives entre les groupes à 6 mois en matière de réhospitalisations quelle qu’en soit la cause ou de décès.
Analyse Cette étude a plusieurs intérêts : elle montre que dans l’insuffisance cardiaque, un programme de réadaptation fonctionnelle est bénéfique et surtout est faisable précocement, y compris dans une forme sévère et chez des sujets âgés tout en améliorant, ce qui n’est pas négligeable, le statut fonctionnel. Elle a des limites pratiques évidentes : le soutien logistique notamment en matière d’équipes formées et disponibles et son coût.
Référence : Référence : Kitzman DW et al. Physical rehabilitation for older patients hospitalized for heart failure. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2026141

SAFE PAD

Juin 2021

SynthèseDans le traitement de l’artérite des membres inférieurs (AMI), l’utilisation d’un stent actif au paclitaxel n’augmente pas le risque de décès par rapport à l’utilisation d’un stent nu ou du seul ballonnet.
MéthodeAnalyse rétrospective de cohorte demandée par la FDA, comparant le pronostic de 2 978 patients ayant une AMI, selon qu’ils ont eu une angioplastie avec un stent actif ou un stent non actif ou au ballonnet seul, avec comme méthode, la non-infériorité, comme support le registre Medicare, comme suivi moyen, 2,72 ans, comme critère primaire, la mortalité totale (HR = 0,95 ; IC95 = 0,94-0,97 ; p pour la non-infériorité < 0,001), comme critères secondaires, les hospitalisations (0,97 ; 0,95-0,98), les récidives de revascularisation (1,05 ; 1,02-1,07) et les amputations des membres inférieurs (0,86 ; 0,83-0,89).
AnalyseIl peut paraître paradoxal d’effectuer une étude de sécurité d’un stent actif dédié au traitement de l’AMI afin de vérifier qu’il n’augmente pas la mortalité, mais cette étude est une réponse à une méta-analyse (3 essais ; 863 patients) qui avait indiqué de façon tout à fait contre-intuitive, que l’utilisation d’un tel stent augmentait significativement et de façon ample (risque relatif augmenté de 93 %, risque absolu de 7 %) la mortalité totale à 5 ans. Problème : selon les études prises en compte dans cette méta-analyse, 14 à 38 % des données manquaient concernant le suivi des patients.

Référence : Secemsky EA et al. Longitudinal Assessment of Safety of Femoropopliteal Endovascular Treatment With Paclitaxel-Coated Devices Among Medicare Beneficiaries: The SAFE-PAD Study. JAMA Intern Med 2021; e212738. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.2738

SOLOIST-WHF et SCORED

Juin 2021

SynthèseDans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (IC FEP) définie par une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) au moins égale à 50 %, la sotagliflozine, un inhibiteur de la SGLT2 et de la SGLT1, réduit significativement et de 37 % en valeur relative, le risque de décès CV et de prise en charge pour une aggravation de l’insuffisance cardiaque avec ou sans hospitalisation.
MéthodeAnalyse combinée des résultats de deux essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué la sotagliflozine contre placebo, chez des diabétiques de type 2 ayant soit une insuffisance cardiaque, quelle que soit la FEVG (étude SOLOIST-WHF : 1 222 patients inclus), soit une insuffisance rénale (étude SCORED : 10 584 patients) parmi lesquels 739 patients avaient une IC FEP.
AnalyseCette analyse porte sur un nombre réduit de patients constituant des sous-groupes de deux essais thérapeutiques contrôlés interrompus avant leur terme prévu et, qui plus est, ne donne pas d’informations séparées sur divers événements pertinents (mortalité totale, mortalité CV, hospitalisation pour insuffisance cardiaque) mais elle montre que la réduction des événements pris en compte est homogène quelle que soit la valeur de la FEVG (inférieure à 40 %, comprise entre 40 et 50 % et supérieure à 50 %) et qu’il y ait ou non des signes d’insuffisance cardiaque. Elle laisse augurer d’un effet favorable des gliflozines sur l’ensemble du spectre de l’insuffisance cardiaque et donc un résultat favorable de l’étude EMPEROR Preserved dont les résultats seront présentés le 27 août à 17h55.

Référence : Bhatt DL et al. Benefits of SGLT1/2 Inhibition with Sotagliflozin in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. ACC 2021 virtuel. Lundi 17 mai 2021

TALOS AMI

Mai 2021

SynthèseUn mois après un IDM ayant conduit à une angioplastie coronaire, remplacer le ticagrelor par du clopidogrel en maintenant l’aspirine, est associé à une diminution significative des hémorragies majeures, sans différence dans l’incidence des événements ischémiques majeurs.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert et en Corée du Sud, chez 2 697 patients ayant eu 30 jours préalablement à l’inclusion une angioplastie coronaire lors d’un IDM, randomisés pour que le ticagrelor prescrit en sus de l’aspirine soit ou maintenu ou remplacé par du clopidogrel. L’incidence des événements du critère principal (décès CV, IDM, AVC et hémorragies majeures) à 1 an a été significativement moindre sous clopidogrel (différence absolue : – 3,6 %), du fait de la diminution nette des hémorragies majeures (HR = 0,52 ; IC95 = 0,35-0,77) sans différence significative concernant les événements ischémiques majeurs (décès CV, IDM, AVC ; HR : 0,69 ; IC95 = 0,42-1,14).
AnalyseAprès les études Tico, Twilight ACS, Tropical-ACS, POPular genetics et Host-Reduce-Polytech-ACS, l’étude TALOS MI est la sixième à évaluer une stratégie de diminution de l’intensité de l’AntiAgrégation Plaquettaire (AAP) après un syndrome coronaire aigu, stratégie dite de désescalade. Certes, ces études ont eu des schémas différents (arrêt de l’aspirine et maintien de l’antiP2Y12, passage d’un antiP2Y12 puissant au clopidogrel, stratégie guidée par des tests génétiques…, délais variables pour la diminution d’intensité…) et plusieurs ont été conduites en ouvert, mais leurs résultats sont concordants : une stratégie de diminution d’intensité du traitement AAP n’est pas associée à une augmentation du risque d’événements ischémiques mais est toujours associée à une diminution des événements hémorragiques.

Référence : Chang K et al. Ticagrelor vs clopidogrel in stabilized patients with AMI. TALOS-AMI trial. A Multicenter, Randomized, Open-label trial. Non publiée, présentée lors d’une sessions de grands essais cliniques à l’ACC 2021.

WASE-COVID

Mai 2021

SynthèseEn échocardiographie, l’analyse par intelligence artificielle de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) et du strain global longitudinal du ventricule gauche (LVGLS) a une faisabilité équivalente à l’analyse faite manuellement mais, de plus, réduit la variabilité de la mesure et surtout, est un prédicteur significatif de la mortalité alors que l’analyse manuelle ne l’est pas.
MéthodeL’étude WASE-COVID a été une étude rétrospective internationale des échocardiographies de 870 patients hospitalisés pour une Covid-19 afin de comparer l’apport d’une évaluation de la FEVG et du LVGLS par un logiciel enrichi par intelligence artificielle par rapport à l’évaluation de ces mêmes critères mais déterminés manuellement à partir des images échocardiographiques.
Analyse

Cette étude conduite chez des patients sans altération de la fonction cardiaque (FEVG moyenne à 60 %) a deux grands intérêts complémentaires : elle démontre une fois de plus qu’il est possible d’analyser divers paramètres recueillis en échocardiographie grâce à des logiciels et que cette analyse est sujette à moins de variabilité que l’analyse manuelle usuelle et elle démontre que la précision de la mesure ainsi acquise, et qui ne se traduit que par un faible écart avec la mesure manuelle, permet de ce fait un meilleure apport à l’évaluation du pronostic.

Cardiologue, attention, la machine va bientôt te dépasser !

Référence : Asch FM et al. Human vs AI-Based  Echocardiography Analysis as  Predictor of mortality in  Acute COVID-19 Patients: WASE-COVID study. American College of Cardiology Virtual Annual Scientific Session (ACC 2021), May 18, 2021.

33e congrès du cncf

du 21 au 23 octobre 2021 - Marseille

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