Mai 2022

Editorial

Un nouveau numéro de Cardionews vous attend, coordonné par notre ancien Président Jacques Gauthier. Les experts du CNCF vous procurent les dernières actualités et nous les en remercions chaleureusement.

Les spécificités de la femme, le métabolisme lipidique, l’intérêt de la vaccination et l’insuffisance cardiaque, les nouveautés dans la FA sont les sujets majeurs abordés dans ce numéro, en plus des rubriques des Docteurs Cohen et Gauthier. 

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LA PAROLE À

Vincent Pradeau

Président du Conseil National Professionnel CardioVasculaire (CNPCV)

LA MINUTE VASCULAIRE

Endartériectomie carotidienneet prévention des démences

AVC et athérosclérose carotidienne sont associés à la démence. L’endartériectomie carotidienne réduit l’incidence des AVC, mais son effet sur la démence tardive est mal connu… par Serge Cohen

LES MOTS MÉDICAUX

Les sigles et les acronymes.

par Jacques Gauthier

Les articles de nos experts

Nombreux sont les exemples d’innovations qui ont été accueillis avec réticence avant d’avoir été acceptés. Ce processus est initialement tout à fait attendu car il se heurte au défaut de maturité de cette innovation, de définir la population cible qui en bénéficiera le plus et de bousculer les idées reçues.

Les lésions coronaires chroniquement occluses (CTO) sontdéfinies comme une obstruction complète de l’artère coronaire depuis plus de trois mois. Cependant, parce qu’une lésion est totalement occluse, elle est souvent considérée différemment d’une lésion non occluse en ce qui concerne l’indication d’une intervention.

Il existe de nombreuses études, y compris un essai randomisé récent, pour soutenir la justification de la réouverture d’une CTO si la viabilité et l’ischémie sont démontrées dans le territoire de celle-ci. La réticence de nombreux opérateurs à “tenter” une CTO comme lésion cible est plutôt basée sur la complexité de la procédure et le taux de réussite limité. Les évolutions récentes, tant au niveau de la stratégie que des outils disponibles, ont conduit à un taux de réussite largement amélioré qui est désormais supérieur à 90 % entre des mains expérimentées.

La prévalence d’une CTO est estimée de 15 à 18 % des lésions rencontrées cependant seulement elles représentent que 6 à 10 % des angioplasties. Ce nombre de CTO non revascularisée est justifiée par son caractère modérément symptomatique, l’absence d’évidence de viabilité et d’ischémie suffisamment large et du degré de complexité de cette lésion à aborder par angioplastie. Alors qu’une étude a montré que la présence d’une CTO était un marqueur accru de mortalité par tachyarythmie avec un hasard ratio de 1,41 (1,08-1,84) (p = 0,011). (1)

Une métaanalyse comparant 1 030 succès de CTO à 570 échecs de CTO a montré une amélioration des symptômes en cas de succès de recanalisation. ( 2) In fine, le registre OPEN CTO a retrouvé une amélioration significative de la qualité de vie. (3) La recanalisation d’une CTO permet en outre d’améliorer la fonction ventriculaire gauche (en casde dysfonction significative sur un territoire viable) et de corriger l’ischémie myocardique.

L’indication d’une désobstruction de CTO est à la fois clinique et angiographique. Une classification dédiée (J-CTO score) permet d’apprécier le degré de complexité et in fine de prédire le taux de réussite de celle-ci en fonction de l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, le matériel utilisé est devenu dédié et remarquablement performant en seulementquelques années.

L’approche de la CTO de nos jours est plus standardisée avec des algorithmes publiés (4) qui permettent de mener, la plupart du temps, une “tentative” de désobstruction à son succès. Ce succès ce retrouve dans un cycle vertueux des publications récentes soutenant le traitement des CTO exhaustivement évaluées. Cette évaluation exhaustive comporte la symptomatologie/demande du patient, son ischémie myocardique, sa viabilité myocardique et la faisabilité de la CTO considérée par l’expérience de l’opérateur. La technique de désobstruction est aujourd’hui plus mature et standardisée avec des taux de succès élevés permettant d’accepter qu’une CTO, bien indiquée, doit être traitée comme toute lésion coronaire nécessitant une revascularisation.

 

(1) Behnes et al. EuroIntervention. 2020 Feb 20;15(14):1278-85.
(2) Joyal et al. Am Heart J. 2010;160:179-87.
(3) Hirai et al. Circ Cardiovasc Interv. 2019; 12(3): e007558.
(4) Wu et al. J Am Coll Cardiol. 2021; 78(8): 840-53.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont devenues en 30 ans la première cause de mortalité chez les femmes en France, tuant 200 femmes par jour.

Cette urgence médicosociétale s’explique par une modification des habitudes de vie des femmes et par la méconnaissance des spécificités féminines du risque cardiovasculaire (RCV), induisant des errances diagnostiques fréquentes.

Une étude récente d’Axa prévention santé communiquée en septembre, souligne que 81 % des femmes négligent leur santé au profit de celle de leurs proches ; 70 % estiment qu’être en bonne santé, c’est ne pas être malade, ne pas être “empêchée”, 77 % d’entre elles repoussent régulièrement des consultations et 85 % essaient de se soigner seules et 42 % des femmes ne font jamais de dépistage pour les maladies cardiovasculaires. Or, à âge égal, les femmes présentent plus de facteurs de RCV que les hommes.

Certains facteurs de risque sont aussi plus délétères chez la femme, comme l’HTA, le tabac, le diabète, le stress psychosocial ou encore la sédentarité ; ils sont aussi moins bien dépistés, moins traités et moins contrôlés comparativement aux hommes (les femmes voient aussi leur risque cardiovasculaire rythmé par leur vie hormonale, et ceci très tôt dès la première contraception (avec éthynil-estradiol), puis les grossesses et plus tard lors de la ménopause.

Certaines présentent des situations émergeantes à risque (migraine avec aura, endométriose, syndrome des ovaires polykystiques, insuffisance ovarienne, multiparité, prématurée avant 40 ans, maladies inflammatoires ou auto-immunes, cancer du sein avec chimiothérapie et radiothérapie…). (1) A l’inverse, une hygiène de vie optimisée s’avère très efficace en médecine préventive chez la femme. Dans 8 cas sur 10, l’accident pourrait même être évité en préservant ses rendez-vous clés avec sa santé.

Prédire le risque d’accident CV chez la femme reste très difficile car les scores de risque classiques ne tiennent pas compte de ces spécificités féminines. A l’initiative de la Société Française d’HTA, un consensus d’experts “HTA, hormones et femmes” vient de proposer une stratification du RCV adaptée aux femmes françaises (sfhta.eu), pour guider les professionnels de santé dans le repérage, le dépistage et la prise en charge des femmes à risque.

Vivre longtemps mais en bonne santé, c’est tout l’enjeu de la médecine cardiovasculaire et gynécologique préventive au travers de parcours de soins structurés. Dans ce sens, le fonds de dotation “Agir pour le Coeur des Femmes/Women’s CardioVascular Healthcare Foundation)”, a été créé en 2020, avec 3 missions “Alerter, Anticiper et Agir” pour sauver la vie de 10 000 femmes à 5 ans. Il a lancé en 2021 une campagne nationale de repérage et d’accompagnement des femmes en situation de vulnérabilité, dont on sait qu’elles sont particulièrement exposées aux maladies cardiovasculaires.

Décloisonner la prévention en s’appuyant sur un écosystème vertueux de professionnels de santé, ville et hôpital, sur les villes et leurs services sociaux et sur le tissu associatif local. Agir pour le Cœur des Femmes et ses Bus du Cœur incitent les femmes à plus s’écouter et à se dépister. 

Et puis, parallèlement, la mise en œuvre des étapes du Bus du Coeur des Femmes favorise la mise en place de parcours de santé cardiovasculaires et gynécologiques. 

Ensemble, nous pouvons sauver des vies et être devrais colibris de la prévention. Agir plutôt que subir, c’est de notre responsabilité au quotidien. 

(1) Mosca et al. Circulation 2011;123(11): 1243-62.Collins P et al. Cardiovascular risk assessment in women – an update. Climacteric. 2016 ; 19(4) : 329-36; Chandrasekhar J, Gill A, Mehran R, International Journal of Women’s Health 2018; L Cho. J Am Coll Cardiol.2020 May 26; 75(20): 2602–18).

Mots clés : risque cardiovasculaire – femme – prévention – contraception – grossesse – ménopause- parcours de santé- bus du Cœur des Femmes.

Pourquoi le cardiologue libéral doit s’impliquer dans la télésurveillance de l’insuffisance cardiaque chronique ?

Le cardiologue en général et le libéral en particulier est parfois submergé de travail avec une demande sans cesse croissante de la part des patients et des correspondants pour voir un tel ou faire une échographie cardiaque a une telle… souvent dans le cas où…

Parmi les pathologies qui progressent l’on retrouve au premier rang l’insuffisance cardiaque, cette pathologie qui pourrait être prévenue par une meilleure prise en charge de la prévention et qui cause plus d’1,8 million de journées d’hospitalisation par an en France. Ce qui est particulièrement rageantchez les patients atteints de cette pathologie c’est justement quand le cardiologue clinicien les voit trop tard… avec 6 kilogrammes d’œdème et des charentaises aux pieds.

Or, aujourd’hui la télésurveillance nous permet de savoir ce qu’il se passe quand le patient n’est pas en face de nous. Cela passe bien sûr par une prescription reposant sur le système de télésurveillance vous semblant le plus adapté au patient (infirmières ou non permettant de trier les alertes, PSAD pour la fourniture du matériel, type d’algorithme d’alerte, ergonomie,…) et surtout par une motivation du patient qui doit voir en la télésurveillance non pas “big brother” ou le radar qui l’a flashé en se rendant à votre cabinet mais un dispositif lui permettant de savoir qu’il va passer une bonne journée sans risque.

La télésurveillance fait d’ailleurs partie des éléments recommandés dans les parcours de soins de la HAS ainsi que par les dernières recommandations européennes et même, si bien sûr, celle-ci ne soigne pas par elle-même. Elle nécessite un bon cardiologue, intéressé, actif, dynamique cherchant en permanence à fournir à son patient un traitement optimal.

Somme toute la télésurveillance c’est l’outil des meilleurs d’entre nous, c’est plus de sécurité pour le patient, c’est plus de tranquillité en fait pour nous à moyen terme, le patient n’appelant plus pour rien et un moyen de savoir ce qui se passe en cas d’appel du patient. Le risque assurantiel n’est pas plus élevé que la consultation classique et n’entraine d’ailleurs pas de surcoût. Bien sûr, c’est une façon nouvelle de faire… mais faites confiance à votre oeil de clinicien et pensez aux révolutions qui nous ont précédés, rythmologie, cardiologie interventionnelle, echocardiographie…

Notre téléphone, notre futur stéthoscope ?

Nous sommes incorrigibles…

Pour améliorer ou préserver notre santé, nous pensons qu’il faut agir sur notre alimentation en choisissant des produits réputés sains et avons tendance, lorsque le choix est possible, à nous orienter vers des produits dit “allégés”. Ces derniers sont censés être moins caloriques, moins salés, moins sucrés, moins gras.

Lors des quelques dernières années, plusieurs études publiées dans des revues de psychologie et de marketing ont montré que nous sommes incorrigibles lorsqu’il faut faire le choix entre deux produits alimentaires : nous nous fions à des présupposés censés nous indiquer qu’un aliment est meilleur qu’un autre, c’est-à-dire à des biais cognitifs, et l’industrie alimentaire le comprend progressivement afin d’en profiter.

Quelles sont ces erreurs de jugement ?

Toutes les conclusions suivantes sont issues d’études avec groupe contrôle.

L’emballage ou la couleur du produit (1) 

Nous avons tendance à penser qu’un aliment contenu dans un emballage clair et mat est plus sain qu’un aliment contenu dans un emballage brillant. De même un aliment de couleur claire sera perçu comme plus sain qu’un aliment de couleur sombre.

La température. (2) Pour nous, un aliment servi froid serait plus sain qu’un aliment servi chaud au prétexte que nous pensons qu’un plat chaud est plus calorique qu’un plat froid. Et les études de conclure que nous sommes prêts à payer 25 % plus cher un aliment servi froid qu’un aliment servi chaud et à en consommer 31 % de plus.

Le prix (3)

Comme ce qui est cher est perçu comme pouvant être de meilleure qualité, lorsque deux aliments identiques ont un prix différent, nous pensons instinctivement que le plus cher est le plus sain.

Le poids. (4) Plus le poids d’un aliment est faible, plus nous pensons qu’il est sain, quelle que soit sa composition. Et cela peut aboutir à un paradoxe tel celui constaté dans une étude : les sujets de l’étude mangent plus des mêmes friandises lorsqu’on leur demande de les tenir dans un bol plus léger que dans un bol plus lourd.

Que faire ?

Pour manger plus sain, il est donc préférable de ne pas nous fier à nos intuitions mais à l’étiquetage des produits alimentaires et à nos connaissances. Sinon, tout démontre qu’un produit peu sain, dès lorsqu’il sera dans un emballage léger, clair et vendu cher nous incitera à dépenser plus pour consommer plus de calories, de sucres, de graisses ou de sel…

(1) Journal of the Association for Consumer Research 2016. doi.org/10.1086/688221).

(2) Journal of Consumer Research 2020; 523-43)

(3) Journal of ConsumerResearch 2017 ; 992-1007).

(4) Journal of Consumer Psychology 2021. doi.org/10.1002/jcpy.1249)

 Les vaccins sont à l’honneur : pour lutter contre la plus grande pandémie des dernières décennies, ils sont la seule solution véritablement efficace.

Les vaccins sont à l’honneur : pour lutter contre la plus grande pandémie des dernières décennies, ils sont la seule solution véritablement efficace.

Mais c’est du vaccin contre la grippe dont on voudrait dire un mot ici. Car il s’avère que ce vaccin possède une vertu préventive… contre les accidents cardiaques !

La présentation récente de l’étude IAMI (Influenza Vaccination After Myocardial Infarction) au prestigieux congrès de l’European Society of Cardiology met en relief le lien entre vaccination anti-grippale et mortalité cardiovasculaire. Les 2 571 participants de cette étude menée en double aveugle étaient tous des volontaires récemment victime d’un infarctus du myocarde, appartenant à 8 pays différents, âgés en moyenne de 60 ans et tirés au sort pour recevoir soit le vaccin antigrippal, soit une injection d’eau. Un an après, on observe une diminution de 41 % de la mortalité cardiovasculaire et de la mortalité globale dans le groupe des sujets vaccinés ! Ce résultat spectaculaire est conforté par une métaanalyse regroupant 3 études comparables et totalisant plus de 200 000 patients : après un accident cardiaque, le vaccin contre la grippe diminue la mortalité cardiovasculaire de 50 % à horizon 1 an. Ceci suggère évidemment qu’il faut vacciner contre la grippe les sujets victimes d’un infarctus, mais deux questions se posent. 

Tout d’abord, par quels mécanismes un vaccin anti-grippal peut-il avoir une action préventive contre les accidents cardiaques ? Certains travaux suggèrent une action antiinflammatoire, voire antithrombotique du vaccin. On peut aussi constater que la grippe majore le risque d’accident cardiovasculaire : en réduisant significativement l’incidence grippale, le vaccin diminue aussi le risque de complications cardiovasculaires.

La seconde question est plus vaste : ce résultat s’applique-t-il à la population générale, peut-on dire que la vaccination anti-grippale protège tout un chacun contre les accidents cardiaques ? Dès le début du XXe siècle, on avait observé une association entre la grippe et les maladies cardiovasculaires, notamment au moment des grandes épidémies des années 1918-1920. De plus récentes analyses, basées sur l’observation de plusieurs centaines de milliers de cas, confirment que les patients atteints d’une grippe font plus d’infarctus et d’accidents vasculaires cérébraux que les autres.Simultanéité n’est certes pas causalité mais au total, les éléments de convergence sont suffisamment probants pour conclure qu’une grippe peut déclencher un accident cardiovasculaire.

Le point important est que l’ensemble des données disponibles à ce jour indique clairement que la vaccination antigrippale réduit la mortalité cardiovasculaire de manière très significative dans la population générale, d’au moins 1/3 et jusqu’à 50 % dans certaines études.

Or, de très nombreuses personnes ne sont pas vaccinéescontre la grippe, y compris dans les groupes les plus à risque. Selon l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), cette “hésitation vaccinale” fait partie des dix menaces sanitaires les plus préoccupantes du moment à l’échelon planétaire.

Influenza Vaccination After Myocardial Infarction: A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Multicenter Trial.
Ole Fröbert et al 2021 doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057042.
Circulation. 2021;144:1476-84

Les résultats préliminaires de l’étudePAFF menée en 2021 par le CNCF ont été présentés aux JESFC..

Tout d’abord un grand merci aux 154 cardiologues libéraux investigateurs qui ont permis le succès de cette enquête sur l’anticoagulation de la fibrillation atriale en France. Les 1 890 patients inclus présentent un profil comparable aux populations rapportées dans la littérature internationale.

Une première analyse montre un taux élevé de plusde 50 % d’association d’aspirine à l’anticoagulation. On peut s’étonner de cette pratique quand on sait le risque hémorragique associé à la coprescription d’un anticoagulant et d’un antiagrégant plaquettaire, notamment chez cette population âgée en moyenne de 76 ans. Des investigations complémentaires permettront de mieux comprendre cette attitude,qui toutefois doit être réservée aux patients avec un profil thrombotique particulier.

Un deuxième point très attendu est le choix de la posologie de l’AOD. Le mésusage observé dans PAFF, notamment concernant le sous dosage de 8 à 15 % selon l’AOD, reste une préoccupation.

Ce choix posologique est pour la première fois bien documenté dans cette étude grâce au recueil des paramètres validés, notamment la fonction rénale, qui guident l’adaptation posologique dans les RCP. Les raisons du mésusage font l’objet d’analyses complémentaires que nous présenterons ultérieurement.

Les articles publiés sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Les informations sur l’état actuel de la recherche et les données présentées sont susceptibles de ne pas etre validées par la commission d’AMM.

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