Janvier 2022

Editorial

En cette période de pandémie, je suis heureux de constater que nous restons unis pour assurer les soins à nos patients malgré les difficultés. Sous la coordination de notre ancien président Jacques Gauthier, les experts du CNCF continuent avec talent à animer les rubriques que vous lirez avec intérêt comme toujours.
Pensez à vous inscrire rapidement aux ateliers d’imagerie d’Avignon du 18 au 19 mars prochains et au congrès national du CNCF du 20 au 22 octobre 2022.

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LA PAROLE À

Philippe Durand

PRÉSIDENT DE L’AMICALE DES CARDIOLOGUES DE LA CÔTE D’AZUR

LA MINUTE VASCULAIRE

Nouveautés dans la prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique.

par Jacques Gauthier
Les inhibiteurs du facteur XI sembleraient plus efficaces et occasionneraient moins de saignements que les anticoagulants classiques…  par Serge Cohen

LES MOTS MÉDICAUX

Les mots médicaux sont parfois les dépositaires du latin oublié.

par Jacques Gauthier

Les articles de nos experts

Etude ESCORTE : L’intentionnalité dans l’adhésion aux thérapies à long terme

Cette étude Escorte a été  coordonnée par le professeur Gérard Reach et réalisée sur l’intentionnalité dans l’observance au traitement dans les maladies chroniques.
Enquête française réalisée auprès de 3001 patients atteints de maladies cardiométaboliques âgés de 56 ans (1804 hypertendues 1458 hypercholestérolémies 774 diabétiques).

Le questionnaire d’observance de Girerd a été utilisé en rajoutant 2 questions pour rechercher une non-observance intentionnelle :
1. vous arrive-t-il de ne pas prendre délibérément vos médicaments ?
2. si oui, pouvez-vous en donner la raison ?

L’observance est dite intentionnelle lorsque le patient décide de prendre le comprimé, non intentionnelle lorsque le patient prend le comprimé sans en avoir formé l’intention : il le prend automatiquement par habitude. La non-observance intentionnelle est le fait que le patient décide de ne pas prendre le comprimé : il peut en donner les raisons. Dans la non-observance non intentionnelle le patient ne prend pas le comprimé pour des raisons indépendantes de sa volonté par exemple l’oubli.

67% des patients de l’étude sont des mauvais observants. 32% d’entre eux signalent omettre occasionnellement volontairement leur traitement et 84% d’entre eux disent qu’ils ont de bonnes raisons de ne pas le prendre ! Les facteurs déterminant de l’observance stricte sont l’ége, l’absence d’événements indésirables, la croyance au bénéfice du traitement, la monoprise, la relation médecin patient, et une information adéquate sur le traitement et la maladie.
44% des patients déclarent prendre leur médicament par habitude (observance non intentionnelle).

Seulement 77% des patients de l’étude ont confiance dans le médecin et 41% estiment que la qualité de leurre lation avec leur médecin influence leur prise médicamenteuse. 42% des patients sont suffisamment informés sur leur maladie et 31% sur leur traitement.

Pour éviter une non-observance intentionnelle dans cette étude, il convient d’éviter les effets secondaires des médicaments, de privilégier une bonne relation médecin-patient : confiance dans le médecin, compréhension des problématiques liées au traitement, réponse aux besoins du patient (empathie), sentiment d’implication du patient dans la décision (décision partagée), d’informer le patient sur sa pathologie, et d’inviter le patient à tenir à ses habitudes pour la prise médicamenteuse.

La non-observance a un impact majeur en termes d’inefficacité des traitements. L’observance intentionnelle demande des efforts. C’est pourquoi la non-observance est l’option par défaut, il faut encourager l’observance non intentionnelle par habitude car celle-ci diminue la nécessité de l’effort.

(1) Bernard Vaisse (Marseille) – Gérard Reach, Laurent Benarbia, Eric Bruckert, Jean-Philippe Kevorkian,Michel Farnier, Jean-Jacques Mourad

Patient Preference and Adherence 2021 :15 1739–1753

Le mitraclip en 2022

Le mitraclip est un dispositif médical de valvuloplastie mitrale percutanée par rapprochement « bord à bord » des deux feuillets mitraux. Elle a pour but de modifier l’anatomie mitrale en raccrochant un feuillet à l’autre, créant ainsi un double orifice mitral.

Validée durant la première décennie du XXIe siècle par les études EVEREST puis EVEREST II chez des patients inopérables puis à très haut risque, la technique se développe en France depuis 2010 avec un nombre de procédure en constante progression. Plus de 1450 patients ont ainsi bénéficié du dispositif en 2021 en France. Les récentes recommandations de l’ESC en septembre 2021 élèvent la technique du mitraclip comme une alternative sûre à la chirurgie chez les patients atteints d’une insuffisance mitrale primaire contre-indiqués ou à très haut risque. Le niveau de preuve assez prudent (2b) dans cette indication pourrait dans le futur être nettement plus élevé en fonction des résultats d’études randomisées dédiées en cours.

Dans l’insuffisance mitrale secondaire, le niveau depreuve assez élevé (2a) accordé par ces mêmes recommandations est justifié par les résultats très positifs de l’étudeaméricaine COAPT. Le Mitraclip peut ainsi être envisagé dans cette indication en cas de fuites évère (SOR >40mm2) chez un patient symptomatique sous traitement médicamenteux maximal avec des critères échographiques se rapprochant de ceux de l’étude. Au-delà de cette indication, le niveau de recommandation chute et les experts se tournent vers la heart team pour juger de la faisabilité après avoir étudier toutes les autres alternatives. Là encore, l’avenir sera possiblement à l’ouverture en fonction d’études à venir.

Au final, le Mitraclip est une technique maintenant mature. Les dernières recommandations ont entériné son entrée définitive dans l’arsenal thérapeutique destraitements de l’insuffisance mitrale chez les patients à haut risque ou contre-indiqué à la chirurgie.

Vahanian A. EHJ. 2021 – Stone GW. N Eng J Med. 2018

La gestion de l’arrêt des inhibiteurs des P2Y12 (iP2Y12) en pré-opératoire : des données récentes confirment les recommandations de l’ESC.

Les dernières années ont fait l’objet de nombreuses publications sur la stratégie optimale antithrombotique avec un éventail de possibilités en fonction des profils et des situations cliniques des patients coronariens. L’autre versant de la gestion des antithrombotique concerne la gestion des arrêts.

Les recommandations européennes et celles françaises du GIHP (Groupe d’Experts dans l’Hémostase Périopératoire) étaient principalement basées sur des études pharmacodynamiques et sur des consensus d’experts très utiles pour la pratique mais basées sur des niveaux de preuves perfectibles. La durée préconisée d’arrêt recommandée pour les iP2Y12 était respectivement de 3, 5, 7 jours pour le Ticagrelor, le Clopidogrel, et le Prasugrel. 

L’étude RAPID CABG a permis de conforter le bien-fondé de ces recommandations pour le Ticagrelor, en montrant des taux similaires d’hémorragies majeures entre le groupe bénéficiant d’un arrêt du Ticagrelor à 48h versus un arrêt à 5 jours, alors que le délai plus prolongé entre l’arrêt du Ticagrelor et les pontages coronariens était associé à un surcroît d’événements ischémiques majeurs (MACE). 

L’autre étude REVERSE-IT récemment publiée dans le New England Journal of Medicine porte sur un nouvel antagoniste du Ticagrélor utilisé soit pour des patients devant bénéficier d’une chirurgie en urgence ou présentant une hémorragie grave engageant le pronostic vital. Le Bentracimab, un anticorps monoclonal dont l’efficacité pharmacocinétique avait été démontrée en phase I, n’a pas été comparé à un groupe placébo compte tenu des données préliminaires.

L’étude a porté sur l’inhibition, la réversion de l’action antiplaquettaire et un éventuel rebond de l’agrégation plaquettaire associé à des événements thrombotiques, ainsi que sur la tolérance clinique du Bentracimab en perfusion IV pendant 16 heures. Les premiers résultats sont issus d’une analyse intérmédiaire portant sur une centaine de patients. Ils sont importants car ils montrent une inhibition intense et quasi-immédiate par le Bentracimab, qui sera très utile pour les hémorragies sévères, notamment intracrâniennes, d’autant plus que les transfusions plaquettaires s’avèrent inefficaces dans ce cadre clinique.

Cette efficacité sur l’inhibition plaquettaire est constante, persiste quelques heures après l’arrêt du Bentracimab, et s’accompagne d’une excellente tolérance et sécurité d’emploi, avec notamment l’absence d’événements thrombotiques majeurs, données rassurantes malgré l’absence de groupe témoin. Ces deux études nous permettent donc d’avoir des données fondamentales sur la gestion des arrêts du Ticagrelor et des hémorragies majeures.

[1] Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, Casey DE, Jr., Ganiats TG, Holmes DR, Jr., et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2014;64:e139-228.
[2] Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, et al. 2017ESC focused update on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease developed in collaboration with EACTS: The Task Force for dual antiplatelettherapy in coronary artery disease of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).European heart journal. 2017.
[3] Collet JP, Roffi M, Byrne RA, Costa F, Valgimigli M, Task Force for the Management of Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease of the European Society of C, et al. Case-based implementation of the 2017 ESC FocusedUpdate on Dual Antiplatelet Therapy in Coronary Artery Disease. European heart journal. 2018;39:e1-e33.
[4] Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S,et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.The New England journal of medicine. 2007;357:2001-15.
[5] Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;361:1045–57.
[6] Costa F, Windecker S, Valgimigli M. Dual Antiplatelet Therapy Duration: Reconciling the Inconsistencies. Drugs. 2017;77:1733-54.
[7] Valgimigli M, Campo G, Monti M, Vranckx P, Percoco G, Tumscitz C, et al. Short- versus long-term duration of dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a randomized multicenter trial. Circulation. 2012;125:2015-26.
[8] Lee CW, Ahn JM, Park DW, Kang SJ, Lee SW, Kim YH, et al. Optimal duration of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stent implantation: a randomized, controlled trial. Circulation. 2014;129:304-12.
[9] Costa F, Adamo M, Ariotti S, Navarese EP, Biondi-Zoccai G, Valgimigli M. Impact of greater than 12-month dual antiplatelettherapy duration on mortality: Drug-specific or a class-effect? A meta-analysis. Int J Cardiol. 2015;201:179-81.
[10] Udell JA, Bonaca MP, Collet JP, Lincoff AM, Kereiakes DJ, Costa F, et al. Long-term dual antiplatelet therapy for secondary prevention of cardiovascular events in the subgroup of patients with previous myocardial infarction: a collaborative meta-analysis of randomized trials. European heart journal. 2016;37:390-9.
[11] Godier A , Garrigue D , Lasne D , et al. Management of antiplatelet therapyfor non elective invasive procedures of bleeding complications: proposals fromthe French working group on perioperative haemostasis (GIHP), in collaboration with the French Society of Anaesthesia and Intensive Care Medicine(SFAR). Anaesth Crit Care Pain Med. 2019;38:289-302.
[12] So DYF. A randomized study of early vs. delayed coronary artery bypass surgery among patients with acute coronary syndromes treated withticagrelor: the RAPID CABG study. Presented at: AHA 2021. November 13, 2021.
[13] Bhatt DL , Pollack CV , Weitz JI , et al. Antibody-based ticagrelor reversal agent in healthy volunteers. N Engl J Med. 2019;380:1825-1833.
[14] Godier A , Taylor G , Gaussem P . Inefficacy of platelet transfusion to reverse ticagrelor. N Engl J Med. 2015;372:196-197.

Pourquoi ne ferme-t-on pas plus d’auricules ? 

Ce que l’on sait : Les premières études comparant la fermeture d’auricule gauche (FAG) au traitement anticoagulant dans la FA datent de plus de 10 ans. Elles ont montré que le bénéfice de la FAG était principalement limité par un surrisque initial importantde complications graves liées à la procédure (entre 2à 5% de tamponnade). Ce taux a été jugé trop important pour une procédure dite de « prévention ». C’est pour cela que, en 2014, l’HAS a limité le remboursement de la FAG aux patients présentant « une contre-indication absolue et permanente au traitementanticoagulant et un haut risque ischémique(CHADS2Vasc > 4) ». Cependant, les experts avaient alors estimé que cela représenterait « 2 à 4% des patients en FA, soit entre 10 000 et 30 000 patients ». Cette estimation s’est avérée assez erronée puisque, encore à l’heure actuelle, le nombre de procédures annuelles reste environ 10 fois moins important.

De façon récente, de nouvelles études ont mis en évidence des points importants :

1/Le nombre de complications périprocédurales a nettement diminué avec une meilleure expérience de la technique. Des registres récents estiment maintenant ce risque < 1%.
2/Le bénéfice de la procédure augmente avec le temps puisqu’il existe, chaque année, une diminution du risque hémorragique du fait de l’arrêt du traitement anticoagulant.
3/Même comparée aux AOD dans la toute dernière étude PRAGUE 17, la FAG permet encore une diminution des hémorragies au cours du temps sans surrisque ischémique, avec un effet bénéfique quasiment significatif sur la mortalité.

Mais alors pourquoi ne ferme-t-on pas plus d’auricules ?

Tout d’abord, la limitation de l’HAS aux seuls patients présentant « une contre-indication absolue et permanente au traitement anticoagulant » est très restrictive.C es patients sont souvent très âgés et avec de très nombreuses comorbidités. Se pose alors la questionde la futilité du geste. Effectivement, le bénéfice dela FAG par rapport à un arrêt complet du traitementne pouvant être apprécié qu’au bout de plusieurs années avec un surrisque procédural non nul, denombreux patients sont ainsi récusés.

Pour l’avenir, nous avons maintenant, grâce aux progrès des techniques et au recul sur les premiers patients implantés, de nombreuses données de sécurité. Celles-ci pousseront, on l’espère, à une ouverture des indications à de nombreux autres patients. On pense notamment à ceux qui ont un très haut risque hémorragique (par exemple les dialysés sous AVK…), ceux ayant fait une hémorragie grave sous AOD ne souhaitant pas reprendre le traitement ou à ceux qui ont fait un AVC malgré le traitement.

Bibliographie : EHRA/EAPCI expert consensus statement on catheter-based left atrial appendage occlusion – an update. EuroIntervention 2020;15:.

Prise en charge de l’insuffisance tricuspide isolée : vers un nouvel horizon ?

L’insuffisance tricuspide (IT) – longtemps négligée – est actuellement considérée comme un problème de santé publique du fait du vieillissement de la population puisqu’uneIT moyenne à sévère affecterait 4% des personnes âgées de plus de 75 ans, (1) et du fait de sa gravité puisqu’elle est associée à une morbidité (diminution des capacités fonctionnelles, insuffisance cardiaque) et une mortalité qui augmentent avec le degré de sévérité de la fuite valvulaire. 

Les dernières recommandations suggèrent de réaliser une chirurgie valvulaire tricuspide isolée chez les patients ayant une IT sévère qui sont symptomatiques ou qui ont une dilatation du ventricule droit (VD), en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche ou VD sévère ou d’hypertension artérielle pulmonaire sévère (figure 1). (2) Malgré la prévalence de l’IT et sa gravité, la grande majorité des patients est traitée uniquement médicalement par diurétiques pour diminuer les  symptômes et un traitement curatif chirurgical n’est que rarement proposé.

Ainsi, seuls 10% des patients hospitalisés en France pour insuffisance cardiaque avec IT significative sont adressés pour un traitement curatif. (3) Ceci est expliqué par l’absence d’étude prouvant le bénéfice d’un traitement curatif chirurgical de l’IT isolée et par la mortalité post-opératoire élevée associée à cette intervention, estimée à environ 10% dans les différents registres publiés.

Un score de risque, le TRI-SCORE, a été spécifiquement développé à partir d’un registre multicentrique français pour prédire, à l’échelon individuel, le risque de mortalité postopératoire après chirurgie valvulaire tricuspide isolée, basé sur 8 paramètres cliniques, biologiques et échocardiographiques simples à recueillir et qui permettent d’évaluer le retentissement de l’IT sur la fonction du VD, du foie et des reins  (figure 2)(4) Afin d’en faciliter l’utilisation en routine, un calculateur en ligne est disponible (voir ici).

Ce score, allant de 0 à 12 points, valable quel que soit le mécanisme de l’IT, doit nous inciter à prendre en charge plus précocement les patients ayant une IT avant les atteintes d’organes.

Le traitement percutané de l’IT est actuellement en plein développement. Moins invasif que le traitement chirurgical, il pourrait permettre d’augmenter le nombre de patients traités. Les techniques de réparations valvulaires, notamment bord-à-bord, semblent montrer des résultats prometteurs dans les premiers registres sur des patients à haut risque opératoire. (5)

Néanmoins, de nombreux patients ne sont pas éligibles à ce traitement. Un remplacement valvulaire tricuspide percutané pourrait être une alternative intéressante chez ces patients. Les premiers résultats semblent très encourageants.

De nombreuses études sont actuellement en cours pour évaluer le bénéfice destraitements percutanés de l’IT en comparaison au traitement médical (notamment l’étude FrançaiseTRI-FR avec le Triclip), et permettront d’aider à mieux définir le meilleur moment et le type de procédure le plus adapté à chaque patient.

A noter que les dernières recommandations Européennes suggèrent de réaliser un traitement percutané de l’IT dans des centres experts chez les patients ayant une IT secondaire sévère symptomatique chez des patients inopérables.

Nous vivons une révolution dans la prise en chargede l’IT. Il ne faut plus hésiter à référer les patients ayant une IT sévère symptomatique dans les centres qui peuvent proposer un traitement curatif en vue d’une évaluation qui pourrait aboutir à une réparation ou un remplacement, chirurgical ou percutané.

(1) Topilsky Y, Maltais S, Medina Inojosa J, Oguz D, Michelena H,Maalouf J, Mahoney DW and Enriquez-Sarano M. Burden of Tricuspid Regurgitation in Patients Diagnosed in the Community Setting. JACC Cardiovasc Imaging. 2019;12:433-442.

(2) Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De PaulisR, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, JeppssonA, Juni P, Pierard L, Prendergast BD, Sadaba JR, Tribouilloy C and Wojakowski W. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021.

(3) Messika-Zeitoun D, Candolfi P, Dreyfus J, Burwash IG, Iung B, Philippon JF, Toussaint JM, Verta P, Feldman TE, Obadia JF, Vahanian A, Mesana T and Enriquez-Sarano M. Management and Outcome of Patients Admitted with Tricuspid Regurgitation in France. Can J Cardiol. 2020.

(4) Dreyfus J, Audureau E, Bohbot Y, Coisne A, Lavie-Badie Y,Bouchery M, Flagiello M, Bazire B, Eggenspieler F, Viau F,Riant E, Mbaki Y, Eyharts D, Senage T, Modine T, Nicol M,Doguet F, Nguyen V, Le Tourneau T, Tribouilloy C, Donal E,Tomasi J, Habib G, Selton-Suty C, Raffoul R, Iung B, Obadia JF and Messika-Zeitoun D. TRI-SCORE: a new riskscore for in-hospital mortality prediction after isolated tricuspid valve surgery. Eur Heart J. 2021.

(5) Taramasso M, Benfari G, van der Bijl P, Alessandrini H, Attinger-Toller A, Biasco L, Lurz P, Braun D, Brochet E, Connelly KA, de Bruijn S, Denti P, Deuschl F, Estevez-LoureiroR, Fam N, Frerker C, Gavazzoni M, Hausleiter J, Ho E, JuliardJM, Kaple R, Besler C, Kodali S, Kreidel F, Kuck KH, Latib A,Lauten A, Monivas V, Mehr M, Muntane-Carol G, Nazif T, Nickening G, Pedrazzini G, Philippon F, Pozzoli A, Praz F, Puri R, Rodes-Cabau J, Schafer U, Schofer J, Sievert H, Tang GHL, Thiele H, Topilsky Y, Rommel KP, Delgado V, Vahanian A, Von Bardeleben RS, Webb JG, Weber M,Windecker S, Winkel M, Zuber M, Leon MB, Hahn RT, Bax JJ, Enriquez-Sarano M and Maisano F. Transcatheter Versus Medical Treatment of Patients With Symptomatic Severe Tricuspid Regurgitation. J Am Coll Cardiol.2019;74:2998-3008.

 

Les articles publiés sont sous la seule responsabilité de leurs auteurs. Les informations sur l’état actuel de la recherche et les données présentées sont susceptibles de ne pas etre validées par la commission d’AMM.

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