CE QUE NOS EXPERTS ONT RETENU POUR VOUS

Avec le soutien institutionnel du laboratoire

PERTINENTE. Treize experts couvrant toutes les sous-spécialités de la cardiologie ont lu et résumé pour vous les articles marquants de la  presse internationale cardiologique.

ORIGINALE ET LUDIQUE. La présentation est très synthétique et vous permettra de disposer d’une information résumée à ces points essentiels, c’est à dire le point majeur, la méthode d’évaluation de l’hypothèse et une courte analyse.

Si vous le souhaitez, vous  pourrez également le plus souvent avoir l’article in extenso en cliquant sur la référence.

Nous espérons vivement que cette synthèse de l’actualité scientifique cardiologique sera utile à votre pratique quotidienne et permettra de maintenir à jour vos connaissances.
Nous remercions très sincèrement tous nos experts pour la qualité de leur travail.

Cardiologie interventionnelle

Julien Rosencher Neuilly-sur-Seine

Février 2022

SynthèseChez des patients ayant une maladie coronaire tritronculaire, une stratégie de revascularisation par angioplastie guidée par la FFR n’a pas réussi à montrer une non-infériorité par rapport à la stratégie chirurgicale.
MéthodeEtude prospective, multicentrique, de non-infériorité, ayant randomisé 1500 patients entre les 2 stratégies et évaluant en critère primaire la survenue à 1 an d’un événement cardiovasculaire majeur (décès, IDM, AVC ou revascularisation répétée).
AnalyseChez les tritronculaires, le pontage est le traitement de référence, surtout en cas de diabète et/ou de lésions complexes, et les auteurs ont voulu montrer qu’une stratégie de revascularisation par angioplastie guidée par FFR pouvait faire aussi bien, mais c’est un échec ! A un an, les MACE étaient plus fréquents dans le groupe angioplastie (10,6%) vs chirurgie (6,9%), essentiellement du fait des nouvelles revascularisations. Dans les analyses secondaires, les pontages étaient  associés à plus d’arythmie, d’hémorragies, d’insuffisance rénale, et de réhospitalisation à 30 jours, toutes  informations importantes pour une décision partagée avec le patient et avec la Heart Team.

Référence : Fearon WF. et al. Fractional Flow Reserve–Guided PCI as Compared with Coronary Bypass Surgery. N Engl J Med 2022;386:128-37 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2112299

Février 2022

SynthèseA long terme (4 ans), la FAG est aussi efficace que les AOD pour prévenir les accidents emboliques et permet, de plus, une diminution constante des hémorragies.
MéthodeEtude randomisée, multicentrique, de non-infériorité, comparant la FAG aux AOD (95 % Apixaban) chez 402 patients en FA à haut risque (ATCD d’AVC et/ou de saignement important) avec comme critère de jugement principal, la survenue d’un événement cardioembolique ou hémorragique ou un décès d’origine CV. 
AnalyseLes premières études comparant la FAG au traitement anticoagulant dans la FA datent de plus de 10 ans, mais les indications ont été limitées du fait d’un taux d’événement procédural trop important pour une intervention dite « préventive ». Les choses ont bien changé puisque le taux de complication procédural est devenu faible et que son efficacité est prouvée sur les événements cardioemboliques. De plus, en absence de traitement anticoagulant, le risque d’hémorragie est logiquement moindre avec des courbes qui divergent chaque année. De quoi modifier les recommandations et ouvrir ce geste aux patients n’ayant pas nécessairement de « contre-indication formelle et définitive » au traitement anticoagulant.

Référence : Osmancik P et al. 4-Year Outcomes After Left Atrial Appendage Closure Versus Nonwarfarin Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation. JACC 2022 Jan 4;79(1):1-14. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.10.023

Février 2022

SynthèsePour les sténoses du tronc commun comme pour les autres bifurcations, une stratégie d’angioplastie dite « provisionnelle » (pose d’un 2e stent dans la branche fille seulement en cas d’absolue nécessité) semble être meilleure qu’une stratégie systématique à deux stents.
MéthodeEtude multicentrique européenne, randomisée ayant inclus 467 patients comparant les deux stratégies sur la survenue d’un critère de jugement composite à un an (décès, IDM et nouvelle revascularisation de la lésion traitée).
AnalyseAlors qu’un consensus pour une stratégie provisionnelle semblait établi grâce à de nombreuses études observationnelles, la publication de la première étude randomisée en 2017 par des équipes chinoises montrait exactement l’inverse avec une supériorité d’une stratégie à deux stents systématiques dite de « DK-CRUSH ». Les équipes européennes remettent en question ces résultats en montrant qu’une stratégie « provisionnelle » a de meilleurs résultats à 1 an (réduction significative de survenue du critère composite de 17,7 à 14,7 %). Dans le groupe « prévisionnel », l’utilisation d’un deuxième stent a pu être limitée à seulement 1/5des patients. Les raisons de cette différence sont discutées par les auteurs avec notamment des techniques d’angioplastie assez différentes.

Référence : Hildick-Smith D.  et al. The European bifurcation club Left Main Coronary Stent study: a randomized comparison of stepwise provisional vs. systematic dual stenting strategies (EBC MAIN). Eur Heart J. 2021;42(37):3829-39. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab283

Février 2022

SynthèseLes femmes ont plus d’événements cardiovasculaires que les hommes après une chirurgie de pontage coronaire, principalement chez celles de moins de 75 ans, sans différence selon la technique chirurgicale.
MéthodeRevue systématique et analyse groupée de données individuelles sur des patients provenant de 4 grandes études sur les pontages pour comparer les résultats ajustés entre les femmes (n = 2714) et les hommes (n = 10 479) sur un critère d’événement cardiovasculaire à 5 ans.
AnalyseA 5 ans, 33,6 % des femmes et 28,7 % des hommes ont eu un événement. Après ajustement, les femmes gardent un risque 12 % plus élevé que les hommes. L’éditorial accompagnant l’article nous éclaire un peu sur les raisons et plusieurs hypothèses sont évoquées : la qualité du lit d’aval chez les femmes serait moins bonne (artères plus petites et calcifiées), les femmes ont plus de complications postopératoires et les femmes sont opérées plus tard et à un stade plus avancé de leur coronaropathie.

Référence : Gaudino M et al. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of individual patient data. Eur Heart J. January 2022;1:18-28  https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab504

Diabète

François Diévart
Dunkerque

Janvier 2022

SynthèseAu terme d’un suivi de 10 ans, la différence de mortalité totale qui, à 5 ans, penchait  en défaveur de l’angioplastie par rapport au pontage (HR = 1,53 ; IC95 = 0,96-2,43 ; p = 0,075), chez les diabétiques multitronculaires et/ou ayant une sténose du tronc commun n’est plus constatée (angioplastie : 36,4 % vs. Pontage = 34,5 %, différence absolue = 1,9 % ; IC95 = -7,6 %, 11,1 %, p = 0,551).
MéthodeSuivi à 10 ans des 1 800 patients dont 452 diabétiques inclus dans l’étude SYNTAX afin de comparer les effets de l’angioplastie avec stent actif et du pontage aortocoronaire en cas de lésions coronaires tritronculaires et/ou d’atteinte du tronc commun coronaire gauche.
AnalyseBien que l’effectif de cette étude concernant les diabétiques soit faible, le résultat indique que l’avantage potentiel, en matière de survie, du pontage sur l’angioplastie pour la revascularisation coronaire du patient diabétique multitronculaire s’atténue avec le temps pour quasiment disparaître à 10 ans. L’étude montre par ailleurs que la survie chez les diabétiques coronariens multitronculaires est plus faible que celle des non-diabétiques, que les patients aient été pontés ou dilatés.

Référence : Wang R et al. Ten-year all-cause death after percutaneous or surgical revascularization in diabetic patients with complex coronary artery disease. European Heart Journal (2022) 43, 56-67 – https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab441

Janvier 2022

SynthèseSelon le type de critère retenu, une atteinte cardiaque évoquant une cardiomyopathie diabétique est présente chez 12 à 67 % des patients ayant un diabète de type 2.
MéthodeAnalyse des données de 2 900 patients diabétiques, sans maladie cardiaque connue, et inclus dans 3 cohortes prospectives (ARIC, CHS et CRIC) ayant tous eu une échocardiographie pour étudier la prévalence d’au moins une anomalie en faveur d’une cardiomyopathie en utilisant diverses grilles d’analyse allant de la moins restrictive (présence d’une anomalie parmi une dilatation de l’OG, une HVG, une anomalie de fonction diastolique) à la plus restrictive (élévation du NT-proBNP et 2 anomalies échocardiographiques) en passant par une grille de restriction intermédiaire (présence d’anomalies échocardiographiques).
AnalyseMême si sa méthode peut être discutée, ce travail fournit deux enseignements complémentaires : 1) le risque d’atteinte cardiaque est corrélé à l’élévation de la glycémie, de l’index de masse corporelle, de l’âge et de la créatininémie et 2) chez les patients ayant une atteinte cardiaque, l’incidence d’une insuffisance cardiaque à 5 ans varie de 8,4 à 12,8 % selon qu’il est utilisé une définition moins restrictive ou plus restrictive.

Référence : Segar MW et al. Prevalence and Prognostic Implications of Diabetes With Cardiomyopathy in Community-Dwelling Adults. J Am Coll Cardiol 2021 ;78(16):1587-1598. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.08.020

Janvier 2022

SynthèseEn 2018, en Chine, 12,4 % des adultes étaient diabétiques et 38,1 % étaient prédiabétiques, ces taux étant respectivement de 10,9 % et 35,7 % en 2013.
MéthodeEtude transversale nationale conduite en Chine chez des personnes âgées d’au moins 18 ans, ayant compris 170 287 participants en 2013-2014 et 173 642 en 2018-2019 et ayant tous eu un dosage de l’HbA1c et de la glycémie à jeun avec, chez ceux chez lesquels il n’y avait pas de diagnostic de diabète, un test de tolérance au glucose de 2 heures.
AnalyseSi l’on additionne la prévalence du diabète et du prédiabète, c’est donc la moitié des adultes chinois qui est concernée par cette maladie dont la prévalence augmente progressivement, ainsi que, comme le souligne l’étude, augmentent en Chine dans la même période, la sédentarité, la consommation de viande rouge et l’obésité.

Référence : Wang L. et al. Prevalence and Treatment of Diabetes in China, 2013-2018. JAMA. 2021;326(24):2498-2506. https://doi.org/10.1001/jama.2021.22208

Janvier 2022

SynthèseChez les diabétiques de type 2 ayant une néphropathie, un antagoniste sélectif des récepteurs aux minéralocorticoïdes, la finérénone, réduit significativement en 3 ans le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (décès CV, IDM non fatal, AVC fatal ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque : HR = 0,86 ; IC95 = 0,78-0,95 ; p = 0,0018) et le risque d’aggravation de la fonction rénale (HR = 0,77 ; IC95 = 0,67-0,88 ; p = 0,0002).
MéthodeMétaanalyse sur données individuelles des 13 026 patients, tous diabétiques et ayant un critère de néphropathie et tous traités par un bloqueur du système rénine angiotensine et inclus dans les études FIGARO DKD et FIDELIO DKD afin de d’évaluer les effets de la finérénone par rapport au placebo.
AnalyseLa finérénone n’est pas encore disponible à la prescription mais son bénéfice clinique vient s’ajouter à ceux enregistrés avec les bloqueurs du système rénine angiotensine et probablement à ceux des gliflozines (reçues par 6,7 % des patients inclus) et ce, avec une bonne tolérance (incidence des hyperkaliémies : 1,7 % sous finérénone vs 0,6 % sous placebo).

Référence : Agarwal R et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis.Eur Heart J. 2021 : ehab777. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab777

Novembre 2021

SynthèseUn traitement par statine chez les diabétiques est associé à une progression plus rapide du diabète, notamment de la nécessité de recourir à l’insuline et d’augmenter les traitements spécifiques du diabète, à la survenue d’hyperglycémies et de complications glycémiques aiguës avec de plus il y a une relation effet-dose.
MéthodeÉtude cas-contrôle (83 022 paires de patients), rétrospective, conduite sur les registres de l’Administration des Vétérans aux Etats-Unis entre 2003 et 2015 comparant des patients diabétiques débutant un traitement par statine (les cas) et d’autres diabétiques débutant un inhibiteur de la pompe à proton (les contrôles).
AnalyseIl a été démontré que les statines augmentent le risque d’apparition d’un diabète (de + 9 % en valeur relative) et cette nouvelle étude, malgré ses limites liées à sa méthode, indique que chez les diabétiques, les statines majorent la progression du diabète considérée par rapport à l’évolution de la glycémie. Cette constatation justifie d’être évaluée par une analyse des patients diabétiques inclus dans les essais thérapeutiques contrôlés et, quelle que soit sa pertinence, ne doit pas faire oublier que, chez les diabétiques, les statines ont un effet globalement favorable, quel que soit le LDL de base, en réduisant la mortalité totale, les risque d’infarctus du myocarde et d’AVC.

Référence : Mansi IA et al. Association of Statin Therapy Initiation With Diabetes Progression. A Retrospective Matched-Cohort Study. JAMA Intern Med 2021 Oct 4;e215714. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2021.5714

juin 2021

SynthèseChez les diabétiques de type 2, les gliflozines et les agonistes des récepteurs au GLP1 (ar-GLP1) réduisent la mortalité totale, les IDM non-fatals, l’insuffisance rénale et les hyperglycémies sévères avec des différences substantielles entre ces deux classes concernant certains autres effets et selon le niveau de risque CV des patients. Ainsi, par exemple, les gliflozines réduisent plus fortement le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, la différence entre les deux classes allant de 1 pour 1 000 à 48 pour 1 000 patients traités depuis les patients à bas risque vers ceux à haut risque, les ar-GLP1 réduisent le risque d’AVC non fatal, bénéfice que n’apportent pas les gliflozines et la différence entre les deux classes va de 5 pour 1000 à 27 pour 1000 depuis les patients à bas risque vers ceux à haut risque…
Méthode

Méta-analyse en réseau de 764 essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué l’addition au traitement usuel du diabète d’une gliflozine ou d’un ar-GLP1, chez 421 346 patients. Cette méthode a permis d’évaluer l’apport spécifique des gliflozines et des ar-GLP1 mais aussi leur apport respectif à la prise en charge des diabétiques de type 2 et cet apport a été quantifié en événements majeurs évités ou non pour 1 000 patients traités en fonction de leur niveau de risque CV à l’inclusion (très bas, bas, intermédiaire, élevé ou très élevé).

Analyse

Il s’agit d’un travail fondamental pour au moins deux raisons. La première étant, si besoin, de rappeler que seulement deux classes thérapeutiques sont cliniquement bénéfiques dans la prise en charge du diabète de type 2 et que ce bénéfice se traduit par une réduction précoce de la mortalité totale. La deuxième est de permettre, par l’artifice de l’analyse en réseau, de comparer ces deux classes et de mieux envisager les patients devant relever de l’une ou l’autre, voire des deux. Travail à lire absolument.

Référence : Palmer SC et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;372:m4573. https://doi.org/10.1136/bmj.m4573

Juin 2021

Synthèse

Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (ICFEA), l’empagliflozine apporte un bénéfice clinique indépendant de la valeur de base de la fonction rénale.

MéthodeAnalyse de sous-groupes d’un essai thérapeutique contrôlé. Analyse complémentaire de l’étude EMPEROR Reduced évaluant l’effet de l’empagliflozine 10 mg/j versus placebo, chez 3 730 patients ayant une ICFEA, selon la valeur initiale de la fonction rénale définie selon deux critères (valeur du débit de filtration glomérulaire [DFG] et rapport albuminurie sur créatininurie) et selon deux modes (insuffisance rénale ou pas, définie par un DFG inférieur ou supérieur à 60 ml/min/1,73 m² et selon divers niveaux de DFG initiaux). Le résultat sur les critères évalués (décès CV ou hospitalisation pour IC ; toute hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; évolution de la fonction rénale) est parfaitement homogène dans tous les sous-groupes évalués, notamment chez les patients ayant un DFG inférieur à 30.
Analyse

On aura compris l’importance de ce résultat : ajouter de l’empagliflozine au traitement de l’ICFEA apporte un bénéfice clinique, tant sur le plan CV que rénal et qui plus est indépendamment de la fonction rénale initiale et tout en contribuant à améliorer celle-ci.

Référence : Zannad F et al. Cardiac and Kidney Benefits of Empagliflozin in Heart Failure Across the Spectrum of Kidney Function: Insights From EMPEROR-Reduced. Circulation. 2021;143(4):310-21. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051685

Juin 2021

SynthèseDans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (ICFEA), l’empagliflozine diminue le risque de tout événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque conduisant ou non à une hospitalisation et cet effet est significatif dès 28 jours de traitement et maintenu pendant toute la durée de l’étude.
MéthodeAnalyse d’un critère secondaire d’un essai thérapeutique contrôlé. Analyse complémentaire de l’étude EMPEROR Reduced évaluant l’effet de l’empagliflozine 10 mg/j versus placebo, chez 3 730 patients ayant une ICFEA, portant entre autres sur toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (réduction relative du risque [RRR] de 33 %), sur la nécessité d’augmenter le traitement diurétique en ambulatoire (RRR de 33 %) et sur la détérioration du stade NYHA (RRR de 20 à 40 %).
AnalyseComme cela avait été montré dans l’étude DAPA HF conduite avec la dapagliflozine, cette analyse complémentaire confirme l’effet bénéfique précoce des gliflozines dans l’ICFEA : dans EMPEROR Reduced, le bénéfice sur le critère primaire (décès CV ou aggravation de l’insuffisance cardiaque justifiant une prise en charge spécifique avec ou sans hospitalisation) est significatif dès le 12e jour de traitement et celui sur le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque est significatif dès le 1er mois de traitement. Les gliflozines sont un traitement majeur de l’insuffisance cardiaque à introduire rapidement.

Référence : Packer M et al. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021;143(4):326-36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783

Juin 2021

SynthèseChez des patients japonais, diabétiques et ayant sous traitement antidiabétique une HbA1c à 7,96 %, l’iméglimine, un nouvel antidiabétique oral, permet d’obtenir une diminution absolue de 0,87 % de l’HbA1c à 24 semaines.
Méthode
L’étude TIMES 1 a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo chez 213 patients japonais ayant un diabète de type 2 et une HbA1c comprise entre 7,0 et 10,0 % malgré un traitement antidiabétique bien suivi. Au terme des 24 semaines prévues de suivi, l’iméglimine à 1 g 2x/j a diminué significativement l’HbA1c, la glycémie à jeun et a modifié un critère intermédiaire indiquant qu’elle améliore la fonction des cellules bêta-pancréatiques, avec une tolérance équivalente à celle du placebo.
Analyse
L’iméglimine est le premier représentant d’une nouvelle classe pharmacologique d’antidiabétiques oraux, les glimines. Par un mécanisme d’action original sur l’énergétique mitochondriale, elle inhibe la production hépatique de glucose, améliore la sensibilité des organes au glucose et à l’insuline et restaure la sécrétion d’insuline en réponse au glucose. L’étude TIMES 1 démontre l’efficacité de ce traitement contre placebo pour abaisser l’HbA1c, témoignant que le développement de certains nouveaux antidiabétiques arrive au stade clinique. Pour cette molécule, il reste maintenant nécessaire d’avoir un soutien financier suffisant pour effectuer une grande étude de sécurité cardiovasculaire.

Référence : Packer M et al. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021;143(4):326-36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783

Avril 2021

SynthèsePlus le diabète débute tôt dans la vie, plus le risque de mortalité, de maladie macrovasculaire ou microvasculaire est élevé comparativement aux personnes de même âge sans diabète.
MéthodeMéta-analyse de 26 études observationnelles ayant permis de connaître l’âge de début d’un diabète de type 2 et le risque de complications macro et microvasculaires de 1 325 493 patients dans 30 pays.
AnalyseSans que l’on puisse dire si le surrisque est attribuable à une plus longue exposition au diabète ou à un phénotype métabolique plus agressif, cette étude confirme qu’un diabète apparu tôt est plus délétère qu’un diabète plus tardif et quantifie ce surrisque de la façon suivante : pour chaque augmentation d’un an de l’âge d’apparition d’un diabète de type 2, il y a une diminution de 4 % du risque de mortalité, de 3 % du risque de maladie macrovasculaire et de 5 % du risque de maladie microvasculaire par rapport au risque attendu entre diabétique et non diabétique lorsqu’il est ajusté sur l’âge.

Référence : Nanayakkara N et al. Impact of age at type 2 diabetes mellitus diagnosis on mortality and vascular complications: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2021; 64:275–287. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05319-w

Avril 2021

SynthèseLe bénéfice clinique des 3 gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine et sotagliflozine) évaluées contre placebo dans l’insuffisance cardiaque est homogène concernant 4 critères : décès CV et première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (réduction relative de 26 %), décès CV et toutes hospitalisations pour insuffisance cardiaque (réduction relative de 26 %), décès CV (réduction relative de 14 %) et décès totaux (réduction relative de 14 %).
MéthodeMéta-analyse de 3 essais thérapeutiques contrôlés (DAPA HF, EMPEROR Reduced et SOLOIST WHF) précisant ce qui différencie ces trois études en sus des limites et de l’apport à la pratique de l’étude SOLOIST WHF.
AnalyseLes auteurs formulent trois conclusions sur l’apport de l’étude SOLOIST WHF :1) l’étude confirme le bénéfice des gliflozines dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, notamment chez les diabétiques ;
2) une gliflozine peut être débutée à l’hôpital après une décompensation cardiaque chez un patient stabilisé sans risque majoré d’acido-cétose ;
3) l’étude suggère que les gliflozines pourraient être efficaces dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Référence : Docherty KF et al. SOLOIST-WHF and updated meta-analysis: sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors should be initiated in patients hospitalized with worsening heart failure. European Journal of Heart Failure2020. https://doi.org/10.1002/ejhf.2075

Avril 2021
Synthèse Parmi des jumeaux diabétiques, celui ou celle qui ne fume pas, qui a une consommation alcoolisée nulle ou modérée, qui a une activité physique régulière et qui n’a pas de surpoids a un risque d’événements CV majeurs significativement et nettement moins élevé que celui ou celle qui a au moins un de ces éléments de mode de vie : en l’absence ou présence d’un seul de ces 4 critères le risque est moindre de 32 % par rapport à la présence de deux à trois de ces critères et moindre de 56 % par rapport à la présence des 4.
Méthode Etude cas-témoins imbriqués (ce qui signifie que le cas et le contrôle proviennent de la même cohorte : nest case-control en anglais), ayant pris en compte les 2 304 jumeaux diabétiques dans une cohorte de 41463 jumeaux suivis prospectivement 16 ans en Suède.
Analyse L’avantage de cette étude qui montre qu’un mode de vie adapté peut réduire l’effet CV néfaste du diabète est qu’en prenant en compte des jumeaux elle tend à gommer les facteurs génétiques confondants qui pourraient influencer le pronostic.
Référence : Yang R et al. A healthy lifestyle mitigates the risk of heart disease related to type 2 diabetes: a prospective nested case-control study in a nationwide Swedish twin cohort. Diabetologia 2021;  64:530-9

Epidémiologie

François Diévart
Dunkerque

Janvier 2022

SynthèseChez les patients diabétiques, les hospitalisations pour des complications traditionnellement associées au diabète, causes cardiovasculaires (l’incidence des hospitalisations pour cardiopathie ischémique passant de 278,4 pour 10 000 en 2003 à 197,8 pour 10 000 en 2018), amputations et causes métaboliques, ont diminué entre 2003 et 2018 alors qu’il y a eu une augmentation des hospitalisations pour d’autres causes telles les maladies hépatiques, les infections communes, les cancers non liés au diabète (l’incidence passant de 159,3 pour 10 000 en 2003 à 229,7 pour 10 000 en 2018) et les maladies respiratoires.
MéthodeEtude observationnelle de 309 874 patients diabétiques en Angleterre avec évaluation annuelle des causes d’hospitalisation entre 2003 et 2018 et comparaison à une cohorte appariée de patients non diabétiques.
AnalyseLa diminution des hospitalisations en rapport avec les complications usuelles chez les patients diabétiques conduit à une importante diversification des causes d’hospitalisation chez ces patients allant des causes CV traditionnelles aux cancers et infections, avec un constat cependant, le risque morbide des diabétiques reste supérieur à celui des non diabétiques et, notamment, le risque d’hospitalisation pour maladie CV reste supérieur chez les diabétiques par rapport aux non diabétiques soit en 2018, des taux respectifs de 197,8 pour 10 000 vs 99,1 pour 10 000.

Référence : Pearson-Stuttard J et al. Trends in leading causes of hospitalisation of adults with diabetes in England from 2003 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records. Lancet Diabetes Endocrinol 2022; 10: 46–57. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(21)00288-6

Janvier 2022

Synthèse

Parmi les 3 358 814 décès enregistrés aux Etats-Unis en 2020, les 6 premières causes ont été, par ordre décroissant, les maladies cardiaques (n = 690 882), les cancers (n = 598 932), la Covid-19 (n = 345 323), les accidents non intentionnels (n = 192 176), les AVC (n = 159 050) et les bronchopathies chroniques obstructives (n = 151 637).

MéthodeAnalyse des statistiques annuelles de mortalité sur l’ensemble des Etats-Unis entre 2015 et 2020 telles que fournies par le CDC, pour laquelle les auteurs indiquent que le faible taux de dépistage de la Covid-19 au début de l’année 2020 aux Etats-Unis a potentiellement conduit à une sous-estimation des décès induits par cette maladie.
AnalyseCe travail montre que le nombre total de décès a augmenté de 17,7 % en 2020 par rapport à 2019 (soit une augmentation de plus de 500 000 cas), avec une augmentation substantielle des décès de cause cardiaque (+ 4,8%), induit par des accidents non intentionnels (+ 11,1 %), par une maladie d’Alzheimer (+ 9,8 %) et par un diabète (+ 15,4 %) et une diminution des suicides (-5,6 %), cause ne faisant pas partie des 10 premières.

Référence : Ahmad FB, Anderson RN. The Leading Causes of Death in the US for 2020. JAMA  2021 ; 325 (18) : 1829-1830. https://doi.org/10.1001/jama.2021.5469
CDC : https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db427.pdf

Janvier 2022

SynthèseAux Etats-Unis, en 2020 par rapport à 2019, l’espérance de vie à la naissance a diminué de 1,8 ans en moyenne (diminution de 2,1 ans chez l’homme et de 1,5 an chez la femme) pour atteindre en moyenne 77,0 ans, soit le recul le plus important enregistré depuis la fin de la Seconde guerre mondiale.
MéthodeAnalyse et report des principales conclusions du rapport du CDC sur les causes des décès et l’évolution de l’espérance de vie aux Etats-Unis en 2020 par rapport à 2019, sur le forum numérique de santé du JAMA.
AnalyseCe recul historique de l’espérance de vie et le fait qu’il y a une augmentation notable des décès non dûs à la Covid-19 conduit les auteurs à envisager que la Covid-19 pourrait être responsable de nombreux décès indirects pour de nombreuses raisons, telles la perte d’emploi, l’absence de couverture sociale en résultant, la peur de consulter du fait de la pandémie et l’interruption de la surveillance des maladies chroniques.

Référence : Stephenson J. Covid-19 Deaths Helped Drive Largest Drop in US Life Expectancy in More than 75 Years. JAMA Health Forum. 2022 ; 3 (1) : e215286. https://doi.org/10.1001/jamahealthforum.2021.5286

Janvier 2022

Synthèse
En 2019, par rapport à 2010, dans le monde, il y a eu une augmentation de 26,3 % des cas de cancers, de 20,9 % des cas de décès liés au cancer et de 16 % des années de vie avec handicap dû au cancer. Le cancer étant en 2019 la deuxième cause de mortalité dans le monde derrière les maladies cardiovasculaires.
MéthodeEvaluation de l’incidence, de la mortalité, des années de vie avec handicap, des années de vie perdues dues au cancer entre 2010 et 2019 dans 204 pays et territoires dans le cadre du projet Global Burden of Disease.
AnalyseDans le monde, les maladies CV restent la première cause de décès avec une augmentation de son incidence et de sa mortalité qui est principalement le fait de pays à faibles revenus, ce qui, pour les auteurs, est le reflet de la transition épidémiologique en cours dans ces pays.

Référence : Référence :Global Burden of Disease 2019 Cancer Collaboration. Cancer Incidence, Mortality, Years of Life Lost, Years Lived With Disability, and Disability-Adjusted Life Years for 29 Cancer Groups From 2010 to 2019. A Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. JAMA Oncologies. https://doi.org/10.1001/jamaoncol.2021.6987. Published online December 30, 2021.

Hypertension artérielle

François Silhol
Marseille

Février 2022

SynthèseAprès dénervation rénale (DNR), la proportion de patients classés dans le groupe à risque élevé de sensibilité au sel a augmenté de façon significative : le risque de passer à un groupe de sensibilité élevé au sel est multiplié par 3,6 et ceci jusqu’à 12 mois de suivi par rapport à l’inclusion.
MéthodeEvaluation de l’effet de la DNR sur la sensibilité au sel dérivée de la surveillance ambulatoire de la PA dans une cohorte de 153 patients ayant une HTA non contrôlée sur la consommation habituelle de sel. Les patients ont été classés en groupes à sensibilité au sel faible, intermédiaire ou élevée, sur la base de l’indice de sensibilité au sel dérivé de la surveillance ambulatoire de la PA estimé avant et à 3, 6 et 12 mois après la DNR.
AnalyseLa baisse de la PA, secondaire à l’interruption du signal sympathique lors d’une dénervation est liée à la rétention de sel et la libération de rénine. La sensibilité accrue au sel observée après DNR peut être secondaire à un mécanisme compensateur destiné à maintenir la capacité rénale à une régulation du sodium. Cette nouvelle découverte peut avoir des implications pour la prise en charge des patients après DNR, comme la prescription d’un régime hyposodé afin d’améliorer  l’efficacité de la réduction de la PA induite par la DNR.

Référence : Référence : Carnagarin R et al. Renal denervation alters ambulatory blood pressure-derived salt sensitivity index in patients with uncontrolled hypertension. J Hypertens 2022 Mar 1;40(3):570-8. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003050

Février 2022

SynthèseL’exposition chronique à la pollution sonore dans les villes est associée à une élévation significative de la pression artérielle (PA).
MéthodeA partir de deux études de cohorte (Chicago Health and Aging Project chez 6073 sujets d’au moins 65 ans et MESA chez 961 sujets d’au moins 45 ans), les données de 16 462 mesures de PA et de traitement ont été recueillies de façon répétée avec un suivi moyen de 4 ans. Un modèle de prédiction spatial a été utilisé pour évaluer les nuisances sonores dans les maisons des sujets et les modèles de calcul ont été réalisés séparément et par cohorte avec ajustement (âge, sexe, facteurs sociodémographiques et autres facteurs possible de confusion).
AnalyseDans les deux cohortes, les niveaux de bruit les plus élevés étaient associés à des niveaux de PA plus élevés et à un risque accru d’HTA résistante au traitement. Dans les modèles groupés, des niveaux de bruit résidentiel plus élevés de 10 dB correspondaient à une augmentation d’environ 1,2 mmHg  de la PA systolique et 1,1 mmHg de la PA diastolique ainsi qu’à une probabilité accrue de 20 % d’HTA résistante au traitement (10 dBA = 1,2 ; IC95 = 1,0-1,4 ; P = 0,04) : la pollution sonore en ville peut augmenter les niveaux de PA et compliquer le traitement de l’hypertension.

Référence : Référence : D’Souza J et al. Long-Term Exposures to Urban Noise and Blood Pressure Levels and Control Among Older Adults. Hypertension  2021;78:1801-8 https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17708

Février 2022

SynthèseIl y a une association linéaire entre le niveau de pression artérielle systolique (PAS) et le risque de démence ou de maladie d’Alzheimer chez les personnes ne prenant pas d’antihypertenseurs ou sans comorbidités et une association en forme de courbe en U chez les hypertendus prenant des antihypertenseurs ou ayant des comorbidités.
MéthodeEtude de cohorte reposant sur la base de données sud-coréennes de dépistage du Service national d’Assurance-maladie de 2009 à 2012, ayant compris 4,5 millions d’adultes âgés d’au moins 60 ans, sans antécédents de démence, avec un suivi moyen de 5,4 ans. L’association entre la PA et la survenue d’une démence a été étudié en fonction de la présence ou pas d’un traitement antihypertenseur et de comorbidités. Les sujets ont été classés en fonction de leur PAS et de leur pression artérielle diastolique (PAD) de base, des PAS de 130 à < 140 mmHg et des PAD de 80 à < 90 mmHg ont été utilisées comme référence.
AnalyseAlors que les conclusions des études diffèrent pour déterminer l’effet de la diminution de la PA sur le risque de démence chez les hypertendus, dans cette étude, le risque global de démence et de maladie d’Alzheimer est proportionnel à la valeur de la PA avec une augmentation linéaire du risque en fonction du niveau de PA dans les groupes de patients hypertendus.  Plus intéressant, il existe une courbe en « U » chez les patients hypertendus traités dont la PA était trop basse (PAS < 120 mmHg) et cette courbe en « U » n’était présente que dans la population recevant un traitement antihypertenseur ou ayant des  comorbidités.

Références Lee CJ et al. Blood Pressure Levels and Risks of Dementia: a Nationwide Study of 4.5 Million People. Hypertension 2022 Jan ; 79 (1) : 218-229. https://doi.org/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.17283

Février 2022

SynthèseL’augmentation de la variabilité de la pression artérielle de visite à visite (VPAVV) a des effets négatifs sur les organes cibles et l’utilisation d’une dihydropyridine est associée à une réduction de la variabilité de la VPAVV.
MéthodeAnalyse post-hoc incluant 5020 participants de l’essai SPRINT, dont 1959 traités par dihydropyridine et 3061 sans, avec, comme critère de jugement principal, la VPAVV, définie comme l’écart-type résiduel de la pression artérielle systolique du 6e mois jusqu’à la fin de l’étude.
AnalyseLa variabilité tensionnelle est un facteur essentiel de la prise en charge de l’HTA et la variabilité de la pression artérielle d’une consultation à l’autre est peu connue alors qu’elle est en passe de devenir un facteur essentiel de la surveillance des patients hypertendus. L’utilisation des dihydropyridines est associée à une diminution de cette variabilité et potentiellement à une meilleure efficacité du contrôle de l’HTA. Toutefois, l’implication de cette constatation, génératrice d’hypothèses, nécessite de futurs essais afin de contrôler l’efficacité de la réduction de la  VPAVV sur la survenue des événements cardiovasculaires.

Références Havenon A. et al. Effect of dihydropyridine calcium channel blockers on blood pressure variability in the SPRINT trial: a treatment effects approach. J Hypertens2022 Mar 1;40(3):462-9. https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000003033

Imagerie

Théo Pezel
Paris

Mars 2022

SynthèseDans cette étude française de plus de 30 000 patients, la revascularisation coronaire guidée par l’IRM cardiaque de stress est associée à une réduction de la mortalité toute cause (critère primaire) à 6 ans en cas d’ischémie sévère avec ≥ 6 segments myocardiques sur 17.
MéthodeEtude de cohorte rétrospective avec score de propension (840 revascularisés versus 840 non revascularisés) avec un suivi médian de 6 ans, ayant évalué la valeur pronostique de la revascularisation coronaire guidée par IRM de stress de perfusion au vasodilatateur chez 31 762 patients consécutifs adressés pour une IRM de stress entre 2008 et 2018. La revascularisation coronaire guidée par IRM était définie par la revascularisation d’une sténose significative dans le territoire coronaire ischémique identifié en IRM.
AnalyseCes résultats impressions demandent maintenant à être validés par une étude prospective, la revascularisation coronaire guidée par IRM cardiaque de stress étant associée à une amélioration de la survie de 42 % (RR = 0,58 ; IC99,5 = 0,46-0,74 ; p < 0,001) dans le groupe des patients avec une ischémie définie par ≥ 6 segments myocardiques sur 17.

Référence : Pezel T, et al. Long-Term Prognostic Value of Stress Cardiovascular Magnetic Resonance-Related Coronary Revascularization to Predict Death: A Large Registry With >200 000 Patient-Years of Follow-Up. Circ Cardiovasc Imaging. 2021;14(10):e012789. https://doi.org/10.1161/CIRCIMAGING.121.012789

Mars 2022

SynthèseEn cas de bicuspidie valvulaire aortique, l’analyse et la quantification des contraintes régionales de cisaillement de la paroi aortique (wall shear stress) en IRM 4D flow permet les patients à risque de dilatation de l’aorte ascendante. Cet outil rendrait possible une sélection des patients les plus à risque qui nécessiterait un suivi plus étroit.
MéthodeEtude rétrospective évaluant 72 patients avec bicuspidie (45±12 ans) qui ont eu une évaluation par IRM cardiaque 4D flow au diagnostic et à 5 ans de suivi. En IRM 4D, les zones de l’aorte ascendante exposées à des contraintes régionales de cisaillement de la paroi aortique (wall shear stress) ont été quantifié avec appariement sur l’âge et le sexe.
AnalyseAprès un suivi médian de 6 ans, la progression de la dilatation aortique était de 0,24±0,20 mm/an dans cette population de patients bicuspides. Les contraintes régionales de cisaillement étaient augmentées pour les patients avec des taux de progression plus élevés (> 0,24 mm/an, n = 32) par rapport à ceux avec des taux de progression plus bas < 0,24 mm/an (20 % contre 6 %, p = 0,008).

Référence : Soulat G et al. Association of Regional Wall Shear Stress and Progressive Ascending Aorta Dilation in Bicuspid Aortic Valve. JACC Cardiovasc Imaging. 2022;15(1):33-42. https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2021.06.020.

Mars 2022

SynthèseChez les patients âgés ayant une IM dégénérative sévère symptomatique à haut risque chirurgical, le Mitraclip est associé à une augmentation de la survie à 2 ans (critère primaire) comparé à une stratégie de traitement médical seul (49 % contre 37 %, p < 0,0001).
MéthodeEtude multicentrique rétrospective combinant plusieurs registres avec analyse selon un score de propension de 1187 patients à haut risque chirurgical avec insuffisance mitrale dégénérative sévère symptomatique (872 traités par MitraClip et 315 avec traitement médical seul).
AnalyseLe taux de décès global dans la population a été de 36,2 % à 2 ans de suivi médian. La réparation par Mitraclip est associée à une mortalité plus faible après ajustement sur l’âge, le sexe, l’EuroSCORE II, la classe NYHA, la présence de FA et la valeur de FEVG (HR : 0,47 ; IC95 = 0,37-0,58 ; p < 0,0001).

Référence : Benfari G et al. Association of transcatheter edge-to-edge repair with improved survival in older patients with severe, symptomatic degenerative mitral regurgitation. Eur Heart J. 2022:ehab910. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab910

Mars 2022

SynthèseL’IRM cardiaque de stress est faisable et performante pour détecter la présence d’une ischémie inductible chez les patients ayant un stimulateur cardiaque (SC) ou un défibrillateur automatique implantable (DAI).
MéthodeEtude de cohorte rétrospective évaluant la faisabilité technique et la performance diagnostique de l’IRM cardiaque de stress de perfusion au vasodilatateur chez 66 patients ayant un SC ou un DAI pour la détection d’une maladie coronaire obstructive.
AnalyseL’utilisation d’une IRM cardiaque reste limitée en routine chez les patients ayant un SC ou un DAI et cette étude montre qu’il est tout à fait possible et en toute sécurité de la réaliser avec une performance diagnostique satisfaisante. La réalisation de l’IRM demande un protocole « SC/DAI » dédié avec l’aide d’un rythmologue avant et après l’examen, ainsi que des paramétrages spécifiques. La performance diagnostique était moins bonne chez les patients ayant un SC ou un DAI, du fait de la présence d’artéfacts métalliques plus importants.

Référence : Pavon AG et al. Feasibility of adenosine stress cardiovascular magnetic resonance perfusion imaging in patients with MR-conditional transvenous permanent pacemakers and defibrillators. J Cardiovasc Magn Reson. 2022;24(1):9. https://doi.org/10.1186/s12968-021-00842-0

Théo Pezel
Paris

Avril 2021

SynthèseL’IRM cardiaque de stress a une meilleure sensibilité que l’échocardiographie à la dobutamine (88 % versus 72 %) mais une spécificité similaire (84-89 %) pour le diagnostic de maladie coronaire obstructive.
MéthodeMétaanalyse portant sur 4 742 patients avec comparaison de l’IRM cardiaque de stress de perfusion par rapport l’échocardiographie de stress à la dobutamine, issus de 47 études après évaluation de 5 634 études accessibles avec comme principal critère de jugement le diagnostic de maladie coronaire obstructive.
AnalyseLes résultats de cette méta-analyse suggèrent que l’IRM de stress a une précision diagnostique supérieure à celle de l’échographie dobutamine pour le diagnostic de maladie coronaire obstructive, mais plusieurs études ont montré que l’échographie d’effort (lorsqu’elle est réalisable) donne de meilleurs résultats que l’échographie dobutamine : il apparait donc plus pertinent de comparer l’IRM de stress à l’échographie d’effort.

Référence : Haberkorn SM et al. Vasodilator Myocardial Perfusion Cardiac Magnetic Resonance Imaging Is Superior to Dobutamine Stress Echocardiography in the Detection of Relevant Coronary Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis on Their Diagnostic Accuracy. Front. Cardiovasc. Med. 12 March 2021; https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.630846

Avril 2021
Synthèse Une ischémie inductible détectée et un infarctus du myocarde identifié par rehaussement tardif par IRM de stress sont indépendamment associés à la survenue d’événements CV.
Méthode Etude de cohorte rétrospective évaluant la valeur pronostique de l’IRM cardiaque de stress de perfusion au vasodilatateur chez 1 342 coronariens connus asymptomatiques avec survenue de mortalité CV et infarctus du myocarde après un suivi médian de 8,3 ans.
Analyse Au-delà d’une simple valeur pronostique de l’ischémie, cette étude suggère une valeur pronostique incrémentale de l’IRM de stress supérieure à un modèle de risque incluant tous les facteurs de risque traditionnels pour prédire la survenue d’événements CV : l’IRM de stress pourrait être utile pour mieux stratifier le risque d’événements CV récidivants chez les coronariens connus, et peut-être identifier ceux pouvant tirer bénéfice des nouvelles thérapies ciblant inflammation, coagulation ou dyslipidémie après les essais CANTOS, COMPASS ou FOURIER.
Référence : Pezel T et al. Prognostic Value of Stress Cardiovascular Magnetic Resonance in Asymptomatic Patients with Known CAD. J Cardiovasc Magn Reson. 2021 Mar 8;23(1):19. https://doi.org/10.1186/s12968-021-00721-8

Avril 2021

SynthèseLa quantification des débits valvulaires à partir d’IRM cardiaque de flux 4D est reproductible dans sept centres, indépendamment des différences de machines ou de protocoles.
MéthodeEtude multicentrique rétrospective avec mesure des débits valvulaires à partir d’IRM cardiaque de flux 4D chez 64 patients avec valvulopathies et 76 sujets sains en utilisant un algorithme automatique de détection des valves et de quantification.
AnalyseL’IRM cardiaque de flux 4D, nouvelle méthode de quantification des valvulopathies a donc une excellente reproductibilité multicentrique. De nombreux travaux avaient déjà montré l’intérêt de l’IRM cardiaque de flux standard pour l’évaluation d’insuffisances aortique ou mitrale complexes avec une place complémentaire à l’échocardiographie. Beaucoup d’équipes travaillent sur l’IRM cardiaque de flux 4D et ce travail suggère que cette technologie va se généraliser.

N.B. : L’IRM de contraste de phase 4D aussi appelée de flux 4D (ou 4D flow) est une séquence d’IRM volumique permettant d’avoir une large couverture de l’organe étudié  et une information sur les vitesses de flux dans les 3 plans de l’espace au cours du cycle cardiaque.

Lipides

Pierre Sabouret
Paris

Avril 2021
Synthèse Il est bénéfique et sans danger de diminuer de façon importante le LDL-cholestérol (LDL), y compris jusqu’à des valeurs inférieures à 0,25 g/l chez des coronariens traités par une statine à forte dose et un inhibiteur des PCSK9.
Méthode Analyse complémentaire de l’essai thérapeutique contrôlé ODYSSEY Outcomes ayant évalué à 2,4 ans, les effets (décès coronaires, IDM et AVC ischémiques non fatals, hospitalisations pour angor instable) de l’alirocumab contre placebo chez 18 924 patients en post syndrome coronarien aigu, qui pour cette analyse avec score de propension, ont été stratifiés en 3 groupes selon leur LDL à 4 mois de suivi : < 0,25 g/l (n = 3 357), entre 0,25 et 0,50 g/l (n = 3 692) et > 0,50 g/L (n = 2 197).
Analyse La réduction relative du risque (RRR) d’événements du critère primaire est plus importante dans les groupes atteignant un LDL < 0,25 g/l ou entre 0,25 et 0,50 g/l (RRR : 26 %) que dans le groupe atteignant un LDL > 0,50 g/l (RRR : 13 %). Aucun signal de sécurité n’est enregistré dans les groupes ayant les LDL les plus bas, notamment concernant les AVC hémorragiques, les fonctions cognitives, hépatiques et l’équilibre glycémique, ce qui est concordant avec une analyse similaire conduite à partir de l’étude FOURIER (évolocumab contre placebo en prévention CV secondaire).
Référence : Schwartz GG et al. Clinical Efficacy and Safety of Alirocumab After Acute Coronary Syndrome According to Achieved Level of Low-Density Lipoprotein Cholesterol: A Propensity Score-Matched Analysis of the ODYSSEY OUTCOMES Trial. Circulation. 2021 Mar 16 ; 143 (11) : 1109-1122. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049447

Avril 2021

SynthèseAu décours d’un AVC ischémique d’origine athérothrombotique, un objectif de LDL cholestérol (LDL) inférieur à 0,70 g/l est associé à une réduction des événements ischémiques majeurs sans excès d’AVC hémorragiques par rapport à un objectif de LDL inférieur à 1 g/l.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 2 860 patients, ayant eu un AVC ischémique d’origine athérothrombotique ou avec une plaque d’athérome de l’arche aortique, randomisés pour avoir un LDL abaissé en-dessous de 0,70 g/l ou juste en-dessous de 1 g/l et évaluant en critère primaire les AVC ischémiques, les IDM, la survenue de symptômes nécessitant une revascularisation carotide ou coronaire en urgence, et les décès CV.
AnalyseEn montrant qu’une stratégie de baisse du LDL en-dessous de 0,70 g/l est supérieure à une stratégie de baisse du LDL juste en-dessous d’1 g/l, pour réduire le risque d’événements CV, l’étude TST  est la première à définir et donc valider un objectif de LDL.hémorragiques, les fonctions cognitives, hépatiques et l’équilibre glycémique, ce qui est concordant avec une analyse similaire conduite à partir de l’étude FOURIER (évolocumab contre placebo en prévention CV secondaire).

Référence : Amarenco P et al. Benefit of Targeting a LDL (Low-Density Lipoprotein) Cholesterol <70 mg/dL During 5 Years After Ischemic Stroke. Stroke 2020;51(4):1231-9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.028718

Maladie coronaire

François Diévart
Dunkerque

Novembre 2021

SynthèseLe risque d’événements cardiovasculaires (CV) majeurs, de mortalité totale mais aussi d’événements non CV majeurs, croît proportionnellement à la valeur du score calcique coronaire (SCC).
MéthodeÉtude de cohorte multiethnique nord-américaine ayant inclus 6 814 patients en prévention CV primaire, âgés de 45 à 84 ans et suivis en moyenne 13,6 ans. Tous les patients ont eu une évaluation du SCC et les incidences de plusieurs événements cliniques majeurs, CV ou non, ont été évaluées après ajustement multivarié en distinguant 4 sous-groupes : SCC  0 (groupe de référence ; n = 3 416), SCC entre 1 et 399 (n = 2 721), SCC entre 400 et 999 (n = 420) et SCC au moins égal à 1000 (n = 257).
AnalyseDans leur discussion, les auteurs de l’étude insistent sur la valeur pronostique CV du SCC très élevé, mais ce qui est intéressant dans cette étude, c’est d’avoir montré que le risque de divers événements non CV est lui aussi directement proportionnel à la valeur du SCC et ces événements sont : les cancers, l’insuffisance rénale, les pneumonies, la bronchite chronique, les événement veineux thrombo-emboliques, les démences et les fractures de hanche. Après ajustement, le risque de l’ensemble de ces événements non CV est, par rapport à la valeur de référence (1 pour un SCC à 0) de 1,21 pour un SCC entre 1 et 399, de 1,41 pour un SCC entre 400 et 999 et de 1,95 pour un SCC au moins égal 1 000.

Référence : Peng AW et al. Very High Coronary Artery Calcium (≥1000) and Association With Cardiovascular Disease Events, Non-Cardiovascular Disease Outcomes, and Mortality. Results From MESA. Circulation. 2021;143:1571–1583. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050545

Julien Rosencher
Paris

Avril 2021
Synthèse Chez les patients stables avec des lésions coronaires calcifiées, la lithotripsie intravasculaire (LIV) semble efficace et sûre pour permettre un meilleur déploiement du stent.
Méthode Etude prospective multicentrique à un seul bras ayant inclus 431 patient dans l’objectif d’obtenir l’approbation d’un nouveau système de LIV par la FDA.
Analyse Cette étude a permis l’approbation de la LIV par la FDA en confirmant sur plusieurs centaines de patients les analyses faites sur de plus petites séries : taux de succès élevé (92,4 %) et faible taux d’événements cardiovasculaires à 30 jours (< 8 %) chez des patients stables. Cela sera-t-il associé à une amélioration du pronostic ? Il est peu probable qu’un grand essai interventionnel soit effectué pour le démontrer.
Référence : Hill MJ, et al. Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (22) 2635-46
Avril 2021
Synthèse L’importance de la charge athéromateuse, qui peut être simplement calculée par un score calcique au scanner, est associée à la survenue d’événements CV et ce, de façon indépendante de la présence ou non de sténoses coronaires significatives.
Méthode Quantification des événements CV dans une étude rétrospective danoise sur 23 759 patients symptomatiques ayant eu un coroscanner et suivis en moyenne 4,3 ans.
Analyse Le  nombre d’événements CV augmente avec la valeur du score calcique et le nombre de lésion significatives mais si l’on stratifie les patients seulement en fonction du score calcique, la présence ou non de lésions coronaires significatives n’influence pas, ou de façon non significative, le pronostic.
Référence : Mortensen MB, et al. Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2020;76:2803-13  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.021
Avril 2021
Synthèse Les athlètes ont une prévalence plus élevée de plaques calcifiées et de fibrose intra-myocardique que les non-athlètes.
Méthode Revue de la littérature des différents articles comparant la charge athéromateuse des athlètes par rapport à des groupes contrôles.
Analyse S’il est clairement admis qu’un exercice physique régulier est associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité CV, les effets de l’adaptation cardiaque à l’endurance des athlètes sont mal connus. Même si les athlètes ont un score calcique plus élevé que les témoins, les données actuelles ne trouvent pas d’association claire avec une mortalité plus importante, faisant poser l’hypothèse d’un effet « stabilisateur » de plaque.
N.B. : Parry-Williams G et al. The heart of the ageing endurance athlete: the role of chronic coronary stress.European Heart Journal Mar 22;ehab095. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab095

Maladies vasculaires

Serge Cohen
Marseille

Février 2022

SynthèsePour le traitement des sténoses carotides symptomatiques, la chirurgie est plus sûre que le stenting dans un délai de 2 à 7 jours après le début des symptômes, mais le délai pour le stenting n’est pas encore défini.
MéthodeMétaanalyse de 71 études (56 registres dont 9 prospectifs, 3 essais thérapeutiques contrôlés et 3 études cas-contrôle) ayant inclus 232 952 patients symptomatiques et ayant analysé des délais de prise en charge différents (moins de 2 vs 3 à 14 jours, moins de 7 vs 8 à 14 jours) et montrant que, comparé à l’endartériectomie chirurgicale, le stenting est associé à une augmentation des AVC à 30 jours quand il est pratiqué moins de 2 jours après le début des symptômes.
AnalyseLa chirurgie carotide chez les patients symptomatiques doit être pratiquée dans les 15 jours suivant le début des symptômes, idéalement (National Stroke Strategy) dans les 48 heures. Le taux d’AVC précoce est plus élevé mais réduit de façon significative le taux d’AVC à long-terme. Une telle stratégie n’est pas encore applicable au stenting et l’on ne connait pas encore le moment idéal pour réaliser ce geste.

Référence : Coelho A et al. Timing of carotid intervention in symptomatic carotid artery stenosis: a systematic review and meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg2022;63(1):3-23. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.08.021

Février 2022

SynthèseL’échographie endoveineuse (IVUS) améliore la prise en charge des patients avec syndromes veineux de la traversée thoracobrachiale associés à des séquelles pariétales.
MéthodeA partir de janvier 2019, 8 patients ont eu 10 procédures, 5 par voie brachiale ou basilique et 5 par voie transfémorale : chez 4 patients, il y avait à la phlébographie une sténose significative de la veine sous-clavière qui n’a été constatée que chez 3 patients avec l’IVUS (et traités par stent), chez 1 patient recanalisé, la sténose résiduelle était plus longue en IVUS qu’à la phlébographie ce qui a permis la pose d’un stent de longueur adaptée, chez 2 patients, il y avait en IVUS une sténose longue après recanalisation chez l’un et une fracture de stent chez l’autre, lésions non évaluées correctement par la phlébographie et enfin chez 2 patients symptomatiques après chirurgie, il y avait en IVUS des séquelles intraluminales non vues en phlébographie.
AnalyseEn cas de syndrome veineux de la traversée thoracobrachiale, il y a plusieurs options thérapeutiques : anticoagulation, décompression chirurgicale, thrombectomie chirurgicale, interventions endoveineuses (thrombolyse, angioplastie, thrombo-aspiration, stent). Cette étude démontre que l’échographie endoveineuse associée à la phlébographie permet un diagnostic plus précis et donc de mieux adapter la thérapeutique.

Référence : Schropp L and al. Intravascular ultrasound in the management of venous thoracic outlet syndrome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(1):161-2. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.10.042

Février 2022

SynthèseIl y a eu une nette augmentation de l’incidence des thromboses veineuses (TV) et des embolies pulmonaires (EP) chez les patients hospitalisés entre avril 2020 et janvier 2021 et la mortalité hospitalière des patients traités pour TV ou EP associées à la Covid-19 a été nettement augmentée.
MéthodeParmi 63 874 patients éligibles sur les données de l’Assurance-maladie, 25 374 ont été traités pour une TV et 38 500 pour une EP. Pendant les deux premières vagues, 1781 ont eu une Covid-19 confirmée (2,8%) et il y a eu une diminution des admissions pour TV, mais, au cours de la 2e vague, une augmentation des EP de 14,7%. L’incidence hospitalière des TV pour 100 000 a varié entre 5,9 en avril 2020 et 8,2 en janvier 2021, 5% des patients ayant une Covid-19, et celle des EP a varié de 9,9 en avril 2020 à 15,3 en janvier 2021, 12% des cas ayant une Covid-19. En cas de Covid-19, la mortalité hospitalière des TV a été multipliée par 3 et celle de EP par 1,76.
AnalyseCes résultats de l’Assurance-maladie sont semblables à ceux des autres études qui confirment la grande fréquence des TV et des EP au cours de la Covid-19 avec une augmentation significative de la mortalité.

Référence : Acar L et al. Increased pulmonary embolism incidence and mortality in patients subsequently diagnosed with Covid-19: an analysis of health insurance claims data. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(1):159-60. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.08.027

Février 2022

SynthèseLes dissections compliquées de type B par hématome intramural peuvent être traitées par voie endovasculaire (TEVAR) prévenant ainsi les décès dus à la rupture et, même s’il y a une augmentation des complications précoces notamment des AVC, il y a un très bon pronostic à long-terme.
MéthodeEtude rétrospective de 38 patients (âge moyen : 68 ans) traités entre janvier 2002 et décembre 2017 et pour lesquels la mortalité à 30 jours a été de 5%, l’incidence des AVC de 10% et celles  des réinterventions de 3%, avec à 10 ans, une survie de 66%.
AnalyseLe traitement endovasculaire des dissections compliquées de type B permet une diminution significative de la mortalité et certains auteurs proposent un TEVAR à toutes les dissections aortiques de type B même non compliquées. Des études et des registres sont en cours pour étayer ou non cette proposition thérapeutique.

Références : Gaudino M et al. Sex differences in outcomes after coronary artery bypass grafting: a pooled analysis of individual patient data. Tolboom H et al. Endovascular repair of complicated type B aortic intramural haematoma: a single centre long term experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(1):52-8. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.09.045

Serge Cohen
Marseille

Juin 2021

SynthèseLe traitement endovasculaire (TEVAR) des dissections aortiques aiguës de type B, non compliquées, est associé à un grand nombre de complications précoces alors que l’incidence des complications tardives est superposable à celle de la phase subaiguë.
MéthodeEtude rétrospective de 267 patients avec dissection aortique de type B non compliquée traités par TEVAR en phase aiguë (n = 130) ou subaiguë (n = 137). La mortalité à 30 jours est 5 fois plus importante dans le groupe aigu par rapport au groupe subaigu (3,8 % vs 0,7 %). Il n’y a pas de différence significative sur la rupture aortique, les dissections rétrogrades de type A, les endofuites, les AVC, les ischémies médullaires et les ré-interventions. Avec un suivi de 48 mois, il n’y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes.
AnalyseSeules les dissections aortiques de type B compliquées (syndrome douloureux, aorte de gros diamètre, ischémie rénale, ischémie digestive, claudication) doivent être traitées par TEVAR à la phase aiguë.

Référence : Xie E and al . Timing and Outcome of Endovascular Repair for Uncomplicated Type B Aortic Dissection. Europ J of Vasc and Endovasc Surg 2021: 788-97. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.02.026

Juin 2021

SynthèseChez les patients symptomatiques à haut risque, la revascularisation trans-carotidienne (TCAR) est associée à un faible taux de complications.
MéthodeMéta-analyse de 18 études incluant 4852 patients (4 867 procédures TCAR) évaluant la mortalité à 30 jours et l’incidence des AVC/AIT. La mortalité a été de 0,7 %, le taux d’AVC de 1,4 %, celui d’AIT de 2 % et le succès technique a été de 97,6 %. L’atteinte des nerfs crâniens a été de 1,2 % , le taux d’IDM de 0,4 %  et celui d’hématomes/saignements de 3,4 %.
AnalyseLa TCAR est une nouvelle technique qui consiste à ponctionner la carotide commune sous une courte incision, la clamper, introduire un stent par voie antérograde et donc inverser le flux dans la carotide interne pour diminuer les complications thrombo-emboliques. La chirurgie conventionnelle et le stenting carotidien sont associés à une morbi-mortalité conséquente chez les patients symptomatiques. La TCAR semble donner des résultats précoces et tardifs prometteurs chez les patients symptomatiques à haut risque.

Référence : Galyfos G and al. Early and Late Outcomes after Transcarotid Revascularisation of Internal Carotid Artery Stenosis: A systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 725-38. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.039

Juin 2021

SynthèseAlors que les bénéfices de l’étude VOYAGER PAD semblaient évidents chez les patients revascularisés pour une artériopathie des membres inférieurs (AOMI), la controverse s’invite dans le débat et sème le doute.
MéthodeControverse à 3 éditoriaux qualifiés de « Débat » et « Point chaud ». L’étude VOYAGER PAD avait montré un bénéfice de l’ajout du rivaroxaban (2,5 mg 2 x/j) à l’aspirine (100 mg/j) vs l’aspirine (100 mg/j) seule, chez les patients revascularisés par voie chirurgicale ou endovasculaire pour une AOMI symptomatique. Les opposants à l’utilisation de ce traitement rappellent que les recommandations de l’ESC ne préconisent pas le rivaroxaban dans l’AOMI, de même que celles de 2020 de l’European Society of Vascular Surgery concernant l’ischémie aiguë. En effet l’étude initiale Compass n’avait pas inclus de sous-groupe de patients avec ischémie aiguë. Ces mêmes opposants pensent que le choix de l’aspirine comme comparateur actif dans l’étude VOYAGER PAD n’a pas été judicieux et qu’il aurait été préférable d’utiliser le clopidogrel en se référant à l’étude Capriepubliée il y a 25 ans. Enfin pour eux, le critère composite n’est significatif que chez les patients claudicants mais pas chez ceux en ischémie critique et de plus, il n’y avait pas de bénéfice chez les patients traités par voie endovasculaire contrairement à ceux traités par chirurgie.
AnalyseNotre enthousiasme, au vu des résultats de VOYAGER PAD qui montrait que pour 100 patients traités pour une AOMI par l’association de rivaroxaban petites doses et d’aspirine on évitait 12 événements vasculaires, s’atténue lors de la présentation de ses biais possibles. Néanmoins, chez 20 % des artéritiques revascularisés, malgré un traitement médical optimal, de nombreux événements vasculaires surviennent et l’adjonction de rivaroxaban semble une voie thérapeutique prometteuse. Il faudra attendre les résultats de Voyager PAD à 3 ans pour clore ce débat.

Référence :
• The VOYAGER PAD Trial In a Surgical Perspective : A Debate. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 721-2. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.020
• Reply to “The VOYAGER PAD Trial in Surgical Perspective : A debate”. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 723-4. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.02.051
• The VOYAGER PAD Trial e New Path for Post-revascularisation PAD Patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59 : 699e700. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.03.041

 

Juin 2021

SynthèseAprès un traitement endovasculaire pour un anévrysme de l’aorte abdominale, il n’y a pas de différence de survie à 5 ans chez les patients avec endofuite de type 2 par rapport à ceux qui n’en ont pas. Par ailleurs, il n’y a pas de différence de survie chez les patients traités pour leurs endofuites par rapport aux patients non traités.
Méthode

Etude de cohorte rétrospective ayant inclus 2 018 patients, parmi lesquels 21,9 % ayant une endofuite ont eu une intervention secondaire. Le sac anévrysmal a grossi chez 89 patients avec endofuite et 44 d’entre eux ont eu un geste complémentaire et, sur les 44, 41 ont vu leur sac anévrysmal continuer à grossir. La rupture est survenue chez 4 des 388 patients avec endofuite. Les survies estimées à 5 ans et 10 ans selon qu’il y a ou pas une endofuite sont respectivement de 73,3 % et 69,4 % et de 45,9 % et 44,1 %.

AnalyseLes endofuites de type 2 (réinjection du sac anévrysmal par l’artère mésentérique inférieure et/ou les artères lombaires) compliquent 15 à 20 % des procédures endovasculaires. Elles sont dépistées par l’augmentation de diamètre du sac anévrysmal qui devient souvent pulsatile et elles sont fréquemment traitées par embolisations secondaires. Cette étude montre qu’elles n’ont pas d’influence sur la survie et qu’elles ne justifiraient donc pas d’être traitées. Un grand pas en avant et des économies substantielles à la clé !

Référence : Mulay S .Type 2 Endoleak With or Without Intervention and Survival After Endovascular Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 779-86. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.017

Prévention CV

François Diévart
Dunkerque

Avril 2021

SynthèseInattendu. Dans l’étude DAPA-CKD, conduite chez des insuffisants rénaux, la réduction de mortalité totale (HR = 0,69 ; IC95 = 0,53-0,88) sous dapagliflozine est principalement due à une réduction de la mortalité non CV (0,54 ; 0,36-0,82), notamment par infection (0,64 ; 0,36-1,16) ou par cancer (0,42 ; 0,19-0,97) sans réduction significative de la mortalité CV (0,82 ; 0,54-1,24) mais avec toutefois une diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque (0,27 ; 0,08- 0,98 ; mais seulement 14 cas).
MéthodeAnalyse complémentaire pré-spécifiée des diverses causes de décès lors d’un essai thérapeutique contrôlé ayant évalué la dapagliflozine contre placebo chez 3 404 patients ayant une insuffisance rénale et une protéinurie et ayant ou non un diabète de type 2, l’étude ayant montré qu’à 2,4 ans, la dapagliflozine diminue les événements CV majeurs et la mortalité totale et ralentit l’évolution de l’insuffisance rénale.
AnalyseCe résultat parait paradoxal car, au vu des autres études conduites avec des gliflozines, une réduction de mortalité CV était attendue alors que rien n’explique a priori dans DAPA-CKD pourquoi la mortalité non CV serait réduite, notamment la mortalité par cancer. L’explication vient peut-être 1) du faible nombre de décès dans chaque catégorie évaluée (total de 247 décès dont 22 % de cause non déterminée et 2) d’une typologie particulière des décès survenus dans l’étude (41 % de décès non CV et 37 % de décès CV, soit l’inverse des registres).

Référence : Heerspink HJL et al. Effects of dapagliflozin on mortality in patients with chronic kidney disease: a pre-specified analysis from the DAPA-CKD randomized controlled trial. Eur Heart J (2021). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab094

Avril 2021
Synthèse Une diététique riche en aliments à index glycémique élevé est corrélée à une augmentation du risque d’événements CV majeurs et de mortalité par rapport à une diététique pauvre en aliments à index glycémique élevé et ce, tant en prévention CV primaire que secondaire.
Méthode Analyse complémentaire de l’étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), cohorte prospective ayant suivi 9,5 ans, 137 851 personnes âgées de 35 à 70 ans dans 20 pays des 5 continents dans laquelle les apports alimentaires ont été recueillis par 28 questionnaires (évaluant 3200 aliments et leur fréquence classée entre jamais consommé et 6 au moins par jour) permettant de calculer leur index glycémique et dans laquelle il a été fait une évaluation ajustée de la corrélation avec les événements CV majeurs et la mortalité.
Analyse Dans cette étude menée à l’échelle mondiale gommant ainsi les particularités culturelles de la diététique, le résultat est homogène quelle que soit l’aire géographique considérée.
Référence : D.J.A. Jenkins DJA et al. Glycemic Index, Glycemic Load, and Cardiovascular Disease and Mortality. NEJM 2021 February 24. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007123
Avril 2021
Synthèse Une hypertension artérielle, un diabète ou la présence d’une maladie cardiovasculaire sont associés à un risque plus élevé de décès en cas de contamination par le SARS-CoV-2 et si ces maladies sont plus rares chez les sujets de moins de 50 ans, chez ceux-ci, elles sont associées à un risque encore plus élevé de décès.
Méthode Méta-analyse de 51 études de cohortes ou de séries de cas comportant 48 317 patients hospitalisés pour une Covid-19, en divisant la population selon l’âge (moins de 50 ans, de 50 à 60 ans et plus de 60 ans) évaluant en critère primaire les formes graves de Covid-19 et les décès.
Analyse Si cette étude a comme limite de n’avoir pris en compte que des patients hospitalisés, elle a l’avantage de montrer qu’il existe une corrélation très étroite entre l’âge où l’hypertension, le diabète ou une maladie CV est présente et le risque de forme grave, ce dernier étant d’autant plus élevé que le patient est jeune.
Référence : Bae SA et al. Impact of cardiovascular disease and risk factors on fatal outcomes in patients with COVID-19 according to age: a systematic review and meta-analysis. Heart 2021;107:373-380. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-317901
Avril 2021
Synthèse Une alimentation végétarienne est associée à un moindre risque d’événements CV majeurs (risque relativement moindre de 9 %) de même qu’une alimentation favorisant le poisson (risque relativement moindre de 7 %) par rapport à une alimentation favorisant la viande.
Méthode Etude prospective de cohorte (UK Biobank) comparant en analyse multivariée l’incidence d’événements CV à 8,5 ans chez 422 791 personnes classifiées en 4 catégories d’alimentation d’après des questionnaires réguliers : végétariens, mangeurs de poisson, mangeurs de poissons et de volailles et mangeurs de viande (catégorie prise comme catégorie de référence pour les comparaisons).
Analyse Cette importante cohorte constituée à 95 % de mangeurs de viande montre ainsi que la consommation de volaille semble annuler l’avantage associé à la consommation de poisson et aussi que si les événements CV sont moindres dans deux catégories de modèles diététiques, il n’y a pas de corrélation entre ces modèles et la mortalité CV. Seule la consommation de poisson est associée à un moindre risque d’insuffisance cardiaque.
Référence : Petermann-Rocha F et al. Vegetarians, fish, poultry, and meat-eaters: who has higher risk of  cardiovascular disease incidence and mortality? A prospective study from UK Biobank. European Heart Journal (2021) 42, 1136-43. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa939

Risque cardiovasculaire périopératoire

François Diévart
Dunkerque

Mars 2022

SynthèseUn changement d’anesthésiste durant une procédure de chirurgie cardiaque est associé à une augmentation du risque de décès à 1 mois (majoré de 89 %) et à 1 an (majoré de 66 %).
MéthodeUtilisation d’un score de propension pour une analyse rétrospective d’une cohorte de 102 156 patients ayant eu une chirurgie cardiaque entre 2008 et 2019 dans la province de l’Ontario au Canada avec, dans 1,9 % des cas, un changement d’anesthésiste durant la procédure.
AnalyseLe score de propension n’élimine pas un facteur de confusion, mais les auteurs concluent qu’il faut dorénavant mettre en balance le risque induit par la perte d’informations lors du changement d’anesthésiste, élément pouvant expliquer leur résultat, et le risque associé à la fatigue d’un anesthésiste qui continuerait la procédure. Deux solutions sont proposées dans l’éditorial : améliorer la transmission des informations lors du changement d’anesthésiste ou diminuer la nécessité de changer d’anesthésiste.

Référence :Sun LY et al. Association Between Handover of Anesthesiology Care and 1-Year Mortality Among Adults Undergoing Cardiac Surgery. JAMA Network Open. 2022;5(2):e2148161 https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.48161

Mars 2022

SynthèseUn score de prédiction du risque reposant sur 8 variables et dénommé SURPAS, permet une bonne prédiction du risque de nécessité d’hospitalisation en soins intensifs (C-statistic = 0,93) après une chirurgie, quelle qu’elle soit, parmi les suivantes : générale, gynécologique neurologique, orthopédique, ORL, plastique, thoracique, urologique ou vasculaire.
MéthodeValidation d’un score de risque a posteriori sur une cohorte de 34 568 patients (dont 7 % ont dû aller en soins intensifs en postopératoire), enregistrée prospectivement (entre 2012 et 2018) et utilisant un modèle de régression logistique multivarié en comparant le résultat concernant les 8 variables du score à ceux d’un autre score de risque à 28 variables.
AnalyseL’avantage de ce score est qu’il est constitué de relativement peu de variables, 4 sont en rapport avec le type d’intervention et 4 en rapport avec le patient (âge, score ASA, statut fonctionnel et caractère d’urgence).

Référence :Rozeboom PD et al. Development and Validation of a Multivariable Prediction Model for Postoperative Intensive Care Unit Stay in a Broad Surgical Population.JAMA Surgery Published online February 16;2022 https://doi.org/10.1001/jamasurg.2021.7580

Mars 2022

SynthèseChez des patients ayant une chirurgie valvulaire cardiaque ou de l’aorte ascendante, l’utilisation peropératoire de l’échocardiographie transœsophagienne (ETO)  est associée à un meilleur pronostic : diminution de 31 % de la mortalité à 1 mois et de 22 % du risque de réintervention.
MéthodeEtude cas-contrôle rétrospective utilisant un score de propension, à partir d’un registre national de chirurgie cardiaque aux Etats-Unis, ayant permis d’analyser les dossiers de 872 936 patients ayant eu une chirurgie valvulaire cardiaque ou de l’aorte ascendante entre 2011 et 2019, avec réalisation d’une ETO peropératoire chez 81,5 % des patients.
AnalyseLes auteurs indiquent que ce type d’étude ne permet pas de savoir pourquoi la réalisation d’une ETO est associée à un meilleur pronostic, mais que le bon sens indique qu’elle permet de diagnostiquer rapidement une complication comme, par exemple, une fuite périprothétique, mais ce, dès lors qu’elle est pratiquée par un échocardiographiste expérimenté.

Référence : McKay EJ et al. Association of Intraoperative Transesophageal Echocardiography and Clinical Outcomes After Open Cardiac Valve or Proximal Aortic Surgery. JAMA Network Open. 2022;5(2):e2147820. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.47820

Mars 2022

SynthèseIl manque sérieusement de données pour définir la meilleure stratégie de dépistage d’une souffrance myocardique périopératoire après une chirurgie non cardiaque.
MéthodeConsensus d’expert reposant sur l’analyse de la littérature et les protocoles utilisés par divers centres.
AnalyseLes auteurs reconnaissent que ni les patients à surveiller, ni la méthode de surveillance (rythme de dosage et valeurs critiques des troponines), ni les conséquences relatives à ce dosage ne reposent sur des preuves. Ils proposent quelques pistes d’amélioration : définir les critères d’une souffrance myocardique peropératoire et notamment les seuils de troponines (ou leur niveau de variation par rapport aux valeurs antérieures à la chirurgie et à la fonction rénale), développer et valider un modèle prédictif de souffrance myocardique pour permettre d’identifier les patients à risque et ceux devant justifier rapidement d’une coronarographie, notamment en sachant distinguer la cause de la souffrance myocardique (IDM de type 1 ou 2)… etc… etc…

Référence : Puelacher C et al. Expert consensus on peri-operative myocardial injury screening in noncardiac surgery: A literature review. Eur J Anaesthesiol 2021;38:600-8 https://doi.org/10.1097/EJA.0000000000001486

TABAGISME

François Diévart
Dunkerque

Novembre 2021

SynthèseChez les patients fumeurs (tabagisme en cours dans les deux semaines précédant la procédure), le taux de complications per-procédure de revascularisation d’une artérite des membres inférieurs (AOMI), qu’elle soit endovasculaire ou chirurgicale, est plus élevé de 29 % que chez ceux ayant arrêté de fumer depuis plus d’un an et est plus élevé de 65 % que chez ceux n’ayant jamais fumé.
MéthodeÉtude de cohorte rétrospective, ayant inclus 14 350 patients ayant eu une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale pour une AOMI symptomatique, hors ischémie aiguë, et ayant utilisé un score de propension avec comme critère primaire, toutes les complications (cicatrisation, respiratoires, thrombotiques, rénales, cardiaques, infectieuses et neurologiques) survenant dans les 30 jours post-procédure.
AnalyseBien sûr, il s’agit d’une étude de cohorte évaluant une corrélation ou association et ne permettant pas de conclure à une causalité entre le bénéfice potentiel d’un arrêt du tabagisme et la réduction du risque de complications per-procédurales de revascularisation d’AOMI mais, d’une part, cette étude renforce les éléments indiquant qu’il est préférable d’arrêter de fumer lorsqu’on a une AOMI et, d’autre part, informe sur le fait qu’il faut s’attendre à un taux de complications per-procédurales plus élevé chez les artéritiques continuant de fumer avant une revascularisation.

Référence : Reitz KM et al. Association of Smoking With Postprocedural Complications Following Open and Endovascular Interventions for Intermittent Claudication. JAMA Cardiol. Published online October 6, 2021. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.3979

Novembre 2021

SynthèseL’opération « Mois sans tabac » débutée en 2016 permet une augmentation annuelle progressive des fumeurs faisant une tentative d’arrêt du tabac au dernier trimestre de l’année, les taux étant passé de 15,9 % en 2016 à 24,4 % en 2019, les éditions 2018 et 2019 ayant suscité environ 500 000 tentatives d’arrêt chacune.
MéthodeL’évaluation des effets de l’opération « Mois sans tabac » a été faite à partir du  Baromètre santé de Santé publique France, dispositif d’enquêtes répétées réalisées par téléphone auprès d’échantillons aléatoires de la population des personnes âgées de 18 à 75 ans et résidant en France. Elle a concerné 12 477 fumeurs quotidiens pendant la période 2016-2019.
AnalyseL’opération de Santé publique française dénommée « Mois sans tabac » est une vaste opération publicitaire nationale menée au dernier trimestre de chaque année, avec pour objectif d’entraîner les fumeurs dans une démarche d’arrêt, en les incitant à réaliser une tentative d’arrêt en novembre. L’analyse publiée montre que cette opération semble efficace, mais cette étude a quelques limites : elle est rétrospective et menée par interrogatoire pouvant conduire à des déclarations subjectives des participants et elle rend compte des tentatives d’arrêt et non des arrêts définitifs réussis, objectif principal de la lutte anti-tabac.

Référence : Guignard R. et al. Tentatives d’arrêt du tabac pendant l’opération mois sans tabac (2016-2019). Résultats des baromètres santé de Santé publique France. Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2021, n°. 16, p. 284-289. Santé publique France

Valvulopathie, échographie

Jean-Claude Dib
Neuilly-sur-Seine

Avril 2021
Synthèse La valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préalable n’est pas associée au pronostic après remplacement valvulaire aortique chez des patients ayant un rétrécissement valvulaire aortique (Rao) serré asymptomatique.
Méthode Méta-analyse de 10 études comparant la mortalité totale chez 3 332 patients ayant un RAo serré asymptomatique selon qu’ils ont eu un remplacement valvulaire aortique (RVA), que celui-ci soit chirurgical ou interventionnel, ou un traitement conservateur (surveillance), associée à une méta-régression afin d’évaluer s’il y a une corrélation entre la valeur de la FEVG et l’ampleur du bénéfice en matière de mortalité.
Analyse Chez des patients ayant un RAo serré asymptomatique, proposer un RVA est associé à une diminution significative de la mortalité totale (de 60 à 70 % en valeur relative) par rapport à adopter une stratégie de surveillance et l’ampleur de ce bénéfice est indépendante de la valeur pré-intervention de la FEVG lorsque celle-ci est comprise en moyenne entre 47 et 66 % : faut-il en conclure que la FEVG n’est pas un bon marqueur de la dysfonction VG et que l’étude du Strain global longitudinal pourrait être un meilleur marqueur ?
Référence : Perry AS et al. Optimal Threshold of Left Ventricular Ejection Fraction for Aortic Valve Replacement in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc.2021;10:e020252. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.020252

Avril 2021

SynthèseAvant les prochaines recommandations ESC pour la prise en charge des valvulopathies attendues mi-2021, la réparation percutanée des IM secondaires chez les patients insuffisants cardiaques a été validée comme nouvelle option thérapeutique dans une prise de position d’un groupe multidisciplinaire issu des diverses filiales de l’ESC.
MéthodeAnalyse de la littérature faisant la synthèse de la physiopathologie, de l’épidémiologie, des méthodes diagnostiques, due pronostic et de l’évaluation des méthodes de prise en charge de l’IM secondaire dans l’insuffisance cardiaque.
AnalyseAu terme d’une analyse très détaillée des études COAPT et MITRA-FR, les auteurs définissent la place de la réparation percutanée : elle doit être réservée à des patients sélectionnés en approche multidisciplinaire (Heart Team), ayant une IM secondaire sévère, sans insuffisance cardiaque terminale, demeurant symptomatiques malgré un traitement optimal (pouvant comprendre une resynchronisation) et ne justifiant pas d’un traitement chirurgical d’une maladie coronaire.

Référence : Coats AJS et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur heart Journal (2021)00,1-16. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab086

Avril 2021

SynthèseLe score calcique (SC) vasculaire aortique est plus élevé dans les rétrécissements valvulaires aortiques (RAo) à bas gradients (RAoBG) et identifie un profil de moins bon pronostic que celui des RAo à gradients élevés (RAoGE) qui eux ont un SC valvulaire plus élevé : le RAoBG est donc une maladie plus complexe qu’envisagée avec aussi une atteinte artérielle.
MéthodeRegistre de 1 936 TAVI consécutifs (RAoBG 31,2 % ; RAoGE : 68,8 %) traités par TAVI avec mesure sur le scanner pré-TAVI du SC vasculaire aortique et du SC valvulaire. Après un suivi de 3 ans post-TAVI, les RAoBG ont une mortalité plus élevée (21,6%) que les RAoGE (16,2 %) et avaient un SC vasculaire aortique beaucoup plus élevé, alors que les RAoGE avaient un SC valvulaire plus élevé.
AnalyseLes RAoBG ont un moins bon pronostic que le RAoGE et la mesure du SC vasculaire aortique plus que la mesure du SC valvulaire permet d’identifier une population à haut risque de complications et de décès. C’est une mesure facile à obtenir et devant permettre de mieux évaluer le risque à moyen terme du TAVI.

NB : Harbaoui B et al. Prognostic significance of vascular and valvular calcifications in low- and high-gradient aortic stenosis. Eur heart journal- cardiovascular imaging 2021 (08 mars);00:1-7. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab039

Notre prochain congrès

du 20 au 22 octobre 2022

Strasbourg

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