CE QUE NOS EXPERTS ONT RETENU POUR VOUS

PERTINENTE. Treize experts couvrant toutes les sous-spécialités de la cardiologie ont lu et résumé pour vous les articles marquants de la  presse internationale cardiologique.

ORIGINALE ET LUDIQUE. La présentation est très synthétique et vous permettra de disposer d’une information résumée à ces points essentiels, c’est à dire le point majeur, la méthode d’évaluation de l’hypothèse et une courte analyse.

Si vous le souhaitez, vous  pourrez également le plus souvent avoir l’article in extenso en cliquant sur la référence.

Nous espérons vivement que cette synthèse de l’actualité scientifique cardiologique sera utile à votre pratique quotidienne et permettra de maintenir à jour vos connaissances.
Nous remercions très sincèrement tous nos experts pour la qualité de leur travail.

Diabète

François Diévart
Dunkerque

juin 2021

SynthèseChez les diabétiques de type 2, les gliflozines et les agonistes des récepteurs au GLP1 (ar-GLP1) réduisent la mortalité totale, les IDM non-fatals, l’insuffisance rénale et les hyperglycémies sévères avec des différences substantielles entre ces deux classes concernant certains autres effets et selon le niveau de risque CV des patients. Ainsi, par exemple, les gliflozines réduisent plus fortement le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, la différence entre les deux classes allant de 1 pour 1 000 à 48 pour 1 000 patients traités depuis les patients à bas risque vers ceux à haut risque, les ar-GLP1 réduisent le risque d’AVC non fatal, bénéfice que n’apportent pas les gliflozines et la différence entre les deux classes va de 5 pour 1000 à 27 pour 1000 depuis les patients à bas risque vers ceux à haut risque…
Méthode

Méta-analyse en réseau de 764 essais thérapeutiques contrôlés ayant évalué l’addition au traitement usuel du diabète d’une gliflozine ou d’un ar-GLP1, chez 421 346 patients. Cette méthode a permis d’évaluer l’apport spécifique des gliflozines et des ar-GLP1 mais aussi leur apport respectif à la prise en charge des diabétiques de type 2 et cet apport a été quantifié en événements majeurs évités ou non pour 1 000 patients traités en fonction de leur niveau de risque CV à l’inclusion (très bas, bas, intermédiaire, élevé ou très élevé).

Analyse

Il s’agit d’un travail fondamental pour au moins deux raisons. La première étant, si besoin, de rappeler que seulement deux classes thérapeutiques sont cliniquement bénéfiques dans la prise en charge du diabète de type 2 et que ce bénéfice se traduit par une réduction précoce de la mortalité totale. La deuxième est de permettre, par l’artifice de l’analyse en réseau, de comparer ces deux classes et de mieux envisager les patients devant relever de l’une ou l’autre, voire des deux. Travail à lire absolument.

Référence : Palmer SC et al. Sodium-glucose cotransporter protein-2 (SGLT-2) inhibitors and glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists for type 2 diabetes: systematic review and network meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2021;372:m4573. https://doi.org/10.1136/bmj.m4573

Juin 2021

Synthèse

Dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (ICFEA), l’empagliflozine apporte un bénéfice clinique indépendant de la valeur de base de la fonction rénale.

MéthodeAnalyse de sous-groupes d’un essai thérapeutique contrôlé. Analyse complémentaire de l’étude EMPEROR Reduced évaluant l’effet de l’empagliflozine 10 mg/j versus placebo, chez 3 730 patients ayant une ICFEA, selon la valeur initiale de la fonction rénale définie selon deux critères (valeur du débit de filtration glomérulaire [DFG] et rapport albuminurie sur créatininurie) et selon deux modes (insuffisance rénale ou pas, définie par un DFG inférieur ou supérieur à 60 ml/min/1,73 m² et selon divers niveaux de DFG initiaux). Le résultat sur les critères évalués (décès CV ou hospitalisation pour IC ; toute hospitalisation pour insuffisance cardiaque ; évolution de la fonction rénale) est parfaitement homogène dans tous les sous-groupes évalués, notamment chez les patients ayant un DFG inférieur à 30.
Analyse

On aura compris l’importance de ce résultat : ajouter de l’empagliflozine au traitement de l’ICFEA apporte un bénéfice clinique, tant sur le plan CV que rénal et qui plus est indépendamment de la fonction rénale initiale et tout en contribuant à améliorer celle-ci.

Référence : Zannad F et al. Cardiac and Kidney Benefits of Empagliflozin in Heart Failure Across the Spectrum of Kidney Function: Insights From EMPEROR-Reduced. Circulation. 2021;143(4):310-21. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051685

Juin 2021

SynthèseDans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche altérée (ICFEA), l’empagliflozine diminue le risque de tout événement en rapport avec l’insuffisance cardiaque conduisant ou non à une hospitalisation et cet effet est significatif dès 28 jours de traitement et maintenu pendant toute la durée de l’étude.
MéthodeAnalyse d’un critère secondaire d’un essai thérapeutique contrôlé. Analyse complémentaire de l’étude EMPEROR Reduced évaluant l’effet de l’empagliflozine 10 mg/j versus placebo, chez 3 730 patients ayant une ICFEA, portant entre autres sur toutes les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (réduction relative du risque [RRR] de 33 %), sur la nécessité d’augmenter le traitement diurétique en ambulatoire (RRR de 33 %) et sur la détérioration du stade NYHA (RRR de 20 à 40 %).
AnalyseComme cela avait été montré dans l’étude DAPA HF conduite avec la dapagliflozine, cette analyse complémentaire confirme l’effet bénéfique précoce des gliflozines dans l’ICFEA : dans EMPEROR Reduced, le bénéfice sur le critère primaire (décès CV ou aggravation de l’insuffisance cardiaque justifiant une prise en charge spécifique avec ou sans hospitalisation) est significatif dès le 12e jour de traitement et celui sur le risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque est significatif dès le 1er mois de traitement. Les gliflozines sont un traitement majeur de l’insuffisance cardiaque à introduire rapidement.

Référence : Packer M et al. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021;143(4):326-36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783

Juin 2021

SynthèseChez des patients japonais, diabétiques et ayant sous traitement antidiabétique une HbA1c à 7,96 %, l’iméglimine, un nouvel antidiabétique oral, permet d’obtenir une diminution absolue de 0,87 % de l’HbA1c à 24 semaines.
Méthode
L’étude TIMES 1 a été un essai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo chez 213 patients japonais ayant un diabète de type 2 et une HbA1c comprise entre 7,0 et 10,0 % malgré un traitement antidiabétique bien suivi. Au terme des 24 semaines prévues de suivi, l’iméglimine à 1 g 2x/j a diminué significativement l’HbA1c, la glycémie à jeun et a modifié un critère intermédiaire indiquant qu’elle améliore la fonction des cellules bêta-pancréatiques, avec une tolérance équivalente à celle du placebo.
Analyse
L’iméglimine est le premier représentant d’une nouvelle classe pharmacologique d’antidiabétiques oraux, les glimines. Par un mécanisme d’action original sur l’énergétique mitochondriale, elle inhibe la production hépatique de glucose, améliore la sensibilité des organes au glucose et à l’insuline et restaure la sécrétion d’insuline en réponse au glucose. L’étude TIMES 1 démontre l’efficacité de ce traitement contre placebo pour abaisser l’HbA1c, témoignant que le développement de certains nouveaux antidiabétiques arrive au stade clinique. Pour cette molécule, il reste maintenant nécessaire d’avoir un soutien financier suffisant pour effectuer une grande étude de sécurité cardiovasculaire.

Référence : Packer M et al. Effect of Empagliflozin on the Clinical Stability of Patients With Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: The EMPEROR-Reduced Trial. Circulation. 2021;143(4):326-36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051783

Avril 2021

SynthèsePlus le diabète débute tôt dans la vie, plus le risque de mortalité, de maladie macrovasculaire ou microvasculaire est élevé comparativement aux personnes de même âge sans diabète.
MéthodeMéta-analyse de 26 études observationnelles ayant permis de connaître l’âge de début d’un diabète de type 2 et le risque de complications macro et microvasculaires de 1 325 493 patients dans 30 pays.
AnalyseSans que l’on puisse dire si le surrisque est attribuable à une plus longue exposition au diabète ou à un phénotype métabolique plus agressif, cette étude confirme qu’un diabète apparu tôt est plus délétère qu’un diabète plus tardif et quantifie ce surrisque de la façon suivante : pour chaque augmentation d’un an de l’âge d’apparition d’un diabète de type 2, il y a une diminution de 4 % du risque de mortalité, de 3 % du risque de maladie macrovasculaire et de 5 % du risque de maladie microvasculaire par rapport au risque attendu entre diabétique et non diabétique lorsqu’il est ajusté sur l’âge.

Référence : Nanayakkara N et al. Impact of age at type 2 diabetes mellitus diagnosis on mortality and vascular complications: systematic review and meta-analyses. Diabetologia 2021; 64:275–287. https://doi.org/10.1007/s00125-020-05319-w

Avril 2021

SynthèseLe bénéfice clinique des 3 gliflozines (dapagliflozine, empagliflozine et sotagliflozine) évaluées contre placebo dans l’insuffisance cardiaque est homogène concernant 4 critères : décès CV et première hospitalisation pour insuffisance cardiaque (réduction relative de 26 %), décès CV et toutes hospitalisations pour insuffisance cardiaque (réduction relative de 26 %), décès CV (réduction relative de 14 %) et décès totaux (réduction relative de 14 %).
MéthodeMéta-analyse de 3 essais thérapeutiques contrôlés (DAPA HF, EMPEROR Reduced et SOLOIST WHF) précisant ce qui différencie ces trois études en sus des limites et de l’apport à la pratique de l’étude SOLOIST WHF.
AnalyseLes auteurs formulent trois conclusions sur l’apport de l’étude SOLOIST WHF :1) l’étude confirme le bénéfice des gliflozines dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, notamment chez les diabétiques ;
2) une gliflozine peut être débutée à l’hôpital après une décompensation cardiaque chez un patient stabilisé sans risque majoré d’acido-cétose ;
3) l’étude suggère que les gliflozines pourraient être efficaces dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée.

Référence : Docherty KF et al. SOLOIST-WHF and updated meta-analysis: sodium–glucose co-transporter 2 inhibitors should be initiated in patients hospitalized with worsening heart failure. European Journal of Heart Failure2020. https://doi.org/10.1002/ejhf.2075

Avril 2021
Synthèse Parmi des jumeaux diabétiques, celui ou celle qui ne fume pas, qui a une consommation alcoolisée nulle ou modérée, qui a une activité physique régulière et qui n’a pas de surpoids a un risque d’événements CV majeurs significativement et nettement moins élevé que celui ou celle qui a au moins un de ces éléments de mode de vie : en l’absence ou présence d’un seul de ces 4 critères le risque est moindre de 32 % par rapport à la présence de deux à trois de ces critères et moindre de 56 % par rapport à la présence des 4.
Méthode Etude cas-témoins imbriqués (ce qui signifie que le cas et le contrôle proviennent de la même cohorte : nest case-control en anglais), ayant pris en compte les 2 304 jumeaux diabétiques dans une cohorte de 41463 jumeaux suivis prospectivement 16 ans en Suède.
Analyse L’avantage de cette étude qui montre qu’un mode de vie adapté peut réduire l’effet CV néfaste du diabète est qu’en prenant en compte des jumeaux elle tend à gommer les facteurs génétiques confondants qui pourraient influencer le pronostic.
Référence : Yang R et al. A healthy lifestyle mitigates the risk of heart disease related to type 2 diabetes: a prospective nested case-control study in a nationwide Swedish twin cohort. Diabetologia 2021;  64:530-9

Imagerie

Théo Pezel
Paris

Avril 2021

SynthèseL’IRM cardiaque de stress a une meilleure sensibilité que l’échocardiographie à la dobutamine (88 % versus 72 %) mais une spécificité similaire (84-89 %) pour le diagnostic de maladie coronaire obstructive.
MéthodeMéta-analyse portant sur 4 742 patients avec comparaison de l’IRM cardiaque de stress de perfusion par rapport l’échocardiographie de stress à la dobutamine, issus de 47 études après évaluation de 5 634 études accessibles avec comme principal critère de jugement le diagnostic de maladie coronaire obstructive.
AnalyseLes résultats de cette méta-analyse suggèrent que l’IRM de stress a une précision diagnostique supérieure à celle de l’échographie dobutamine pour le diagnostic de maladie coronaire obstructive, mais plusieurs études ont montré que l’échographie d’effort (lorsqu’elle est réalisable) donne de meilleurs résultats que l’échographie dobutamine : il apparait donc plus pertinent de comparer l’IRM de stress à l’échographie d’effort.

Référence : Haberkorn SM et al. Vasodilator Myocardial Perfusion Cardiac Magnetic Resonance Imaging Is Superior to Dobutamine Stress Echocardiography in the Detection of Relevant Coronary Artery Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis on Their Diagnostic Accuracy. Front. Cardiovasc. Med. 12 March 2021; https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.630846

Avril 2021
Synthèse Une ischémie inductible détectée et un infarctus du myocarde identifié par rehaussement tardif par IRM de stress sont indépendamment associés à la survenue d’événements CV.
Méthode Etude de cohorte rétrospective évaluant la valeur pronostique de l’IRM cardiaque de stress de perfusion au vasodilatateur chez 1 342 coronariens connus asymptomatiques avec survenue de mortalité CV et infarctus du myocarde après un suivi médian de 8,3 ans.
Analyse Au-delà d’une simple valeur pronostique de l’ischémie, cette étude suggère une valeur pronostique incrémentale de l’IRM de stress supérieure à un modèle de risque incluant tous les facteurs de risque traditionnels pour prédire la survenue d’événements CV : l’IRM de stress pourrait être utile pour mieux stratifier le risque d’événements CV récidivants chez les coronariens connus, et peut-être identifier ceux pouvant tirer bénéfice des nouvelles thérapies ciblant inflammation, coagulation ou dyslipidémie après les essais CANTOS, COMPASS ou FOURIER.
Référence : Pezel T et al. Prognostic Value of Stress Cardiovascular Magnetic Resonance in Asymptomatic Patients with Known CAD. J Cardiovasc Magn Reson. 2021 Mar 8;23(1):19. https://doi.org/10.1186/s12968-021-00721-8

Avril 2021

SynthèseLa quantification des débits valvulaires à partir d’IRM cardiaque de flux 4D est reproductible dans sept centres, indépendamment des différences de machines ou de protocoles.
MéthodeEtude multicentrique rétrospective avec mesure des débits valvulaires à partir d’IRM cardiaque de flux 4D chez 64 patients avec valvulopathies et 76 sujets sains en utilisant un algorithme automatique de détection des valves et de quantification.
AnalyseL’IRM cardiaque de flux 4D, nouvelle méthode de quantification des valvulopathies a donc une excellente reproductibilité multicentrique. De nombreux travaux avaient déjà montré l’intérêt de l’IRM cardiaque de flux standard pour l’évaluation d’insuffisances aortique ou mitrale complexes avec une place complémentaire à l’échocardiographie. Beaucoup d’équipes travaillent sur l’IRM cardiaque de flux 4D et ce travail suggère que cette technologie va se généraliser.

N.B. : L’IRM de contraste de phase 4D aussi appelée de flux 4D (ou 4D flow) est une séquence d’IRM volumique permettant d’avoir une large couverture de l’organe étudié  et une information sur les vitesses de flux dans les 3 plans de l’espace au cours du cycle cardiaque.

Lipides

Pierre Sabouret
Paris

Avril 2021
Synthèse Il est bénéfique et sans danger de diminuer de façon importante le LDL-cholestérol (LDL), y compris jusqu’à des valeurs inférieures à 0,25 g/l chez des coronariens traités par une statine à forte dose et un inhibiteur des PCSK9.
Méthode Analyse complémentaire de l’essai thérapeutique contrôlé ODYSSEY Outcomes ayant évalué à 2,4 ans, les effets (décès coronaires, IDM et AVC ischémiques non fatals, hospitalisations pour angor instable) de l’alirocumab contre placebo chez 18 924 patients en post syndrome coronarien aigu, qui pour cette analyse avec score de propension, ont été stratifiés en 3 groupes selon leur LDL à 4 mois de suivi : < 0,25 g/l (n = 3 357), entre 0,25 et 0,50 g/l (n = 3 692) et > 0,50 g/L (n = 2 197).
Analyse La réduction relative du risque (RRR) d’événements du critère primaire est plus importante dans les groupes atteignant un LDL < 0,25 g/l ou entre 0,25 et 0,50 g/l (RRR : 26 %) que dans le groupe atteignant un LDL > 0,50 g/l (RRR : 13 %). Aucun signal de sécurité n’est enregistré dans les groupes ayant les LDL les plus bas, notamment concernant les AVC hémorragiques, les fonctions cognitives, hépatiques et l’équilibre glycémique, ce qui est concordant avec une analyse similaire conduite à partir de l’étude FOURIER (évolocumab contre placebo en prévention CV secondaire).
Référence : Schwartz GG et al. Clinical Efficacy and Safety of Alirocumab After Acute Coronary Syndrome According to Achieved Level of Low-Density Lipoprotein Cholesterol: A Propensity Score-Matched Analysis of the ODYSSEY OUTCOMES Trial. Circulation. 2021 Mar 16 ; 143 (11) : 1109-1122. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049447

Avril 2021

SynthèseAu décours d’un AVC ischémique d’origine athérothrombotique, un objectif de LDL cholestérol (LDL) inférieur à 0,70 g/l est associé à une réduction des événements ischémiques majeurs sans excès d’AVC hémorragiques par rapport à un objectif de LDL inférieur à 1 g/l.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert chez 2 860 patients, ayant eu un AVC ischémique d’origine athérothrombotique ou avec une plaque d’athérome de l’arche aortique, randomisés pour avoir un LDL abaissé en-dessous de 0,70 g/l ou juste en-dessous de 1 g/l et évaluant en critère primaire les AVC ischémiques, les IDM, la survenue de symptômes nécessitant une revascularisation carotide ou coronaire en urgence, et les décès CV.
AnalyseEn montrant qu’une stratégie de baisse du LDL en-dessous de 0,70 g/l est supérieure à une stratégie de baisse du LDL juste en-dessous d’1 g/l, pour réduire le risque d’événements CV, l’étude TST  est la première à définir et donc valider un objectif de LDL.hémorragiques, les fonctions cognitives, hépatiques et l’équilibre glycémique, ce qui est concordant avec une analyse similaire conduite à partir de l’étude FOURIER (évolocumab contre placebo en prévention CV secondaire).

Référence : Amarenco P et al. Benefit of Targeting a LDL (Low-Density Lipoprotein) Cholesterol <70 mg/dL During 5 Years After Ischemic Stroke. Stroke 2020;51(4):1231-9. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.119.028718

Maladie coronaire

Julien Rosencher
Paris

Avril 2021
Synthèse Chez les patients stables avec des lésions coronaires calcifiées, la lithotripsie intravasculaire (LIV) semble efficace et sûre pour permettre un meilleur déploiement du stent.
Méthode Etude prospective multicentrique à un seul bras ayant inclus 431 patient dans l’objectif d’obtenir l’approbation d’un nouveau système de LIV par la FDA.
Analyse Cette étude a permis l’approbation de la LIV par la FDA en confirmant sur plusieurs centaines de patients les analyses faites sur de plus petites séries : taux de succès élevé (92,4 %) et faible taux d’événements cardiovasculaires à 30 jours (< 8 %) chez des patients stables. Cela sera-t-il associé à une amélioration du pronostic ? Il est peu probable qu’un grand essai interventionnel soit effectué pour le démontrer.
Référence : Hill MJ, et al. Intravascular Lithotripsy for Treatment of Severely Calcified Coronary Artery Disease. J Am Coll Cardiol. 2020 Dec, 76 (22) 2635-46
Avril 2021
Synthèse L’importance de la charge athéromateuse, qui peut être simplement calculée par un score calcique au scanner, est associée à la survenue d’événements CV et ce, de façon indépendante de la présence ou non de sténoses coronaires significatives.
Méthode Quantification des événements CV dans une étude rétrospective danoise sur 23 759 patients symptomatiques ayant eu un coroscanner et suivis en moyenne 4,3 ans.
Analyse Le  nombre d’événements CV augmente avec la valeur du score calcique et le nombre de lésion significatives mais si l’on stratifie les patients seulement en fonction du score calcique, la présence ou non de lésions coronaires significatives n’influence pas, ou de façon non significative, le pronostic.
Référence : Mortensen MB, et al. Impact of Plaque Burden Versus Stenosis on Ischemic Events in Patients With Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2020;76:2803-13  https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.10.021
Avril 2021
Synthèse Les athlètes ont une prévalence plus élevée de plaques calcifiées et de fibrose intra-myocardique que les non-athlètes.
Méthode Revue de la littérature des différents articles comparant la charge athéromateuse des athlètes par rapport à des groupes contrôles.
Analyse S’il est clairement admis qu’un exercice physique régulier est associé à une réduction de la morbidité et de la mortalité CV, les effets de l’adaptation cardiaque à l’endurance des athlètes sont mal connus. Même si les athlètes ont un score calcique plus élevé que les témoins, les données actuelles ne trouvent pas d’association claire avec une mortalité plus importante, faisant poser l’hypothèse d’un effet « stabilisateur » de plaque.
N.B. : Parry-Williams G et al. The heart of the ageing endurance athlete: the role of chronic coronary stress.European Heart Journal Mar 22;ehab095. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab095

Maladie vasculaire

Serge Cohen
Marseille

Juin 2021

SynthèseLe traitement endovasculaire (TEVAR) des dissections aortiques aiguës de type B, non compliquées, est associé à un grand nombre de complications précoces alors que l’incidence des complications tardives est superposable à celle de la phase subaiguë.
MéthodeEtude rétrospective de 267 patients avec dissection aortique de type B non compliquée traités par TEVAR en phase aiguë (n = 130) ou subaiguë (n = 137). La mortalité à 30 jours est 5 fois plus importante dans le groupe aigu par rapport au groupe subaigu (3,8 % vs 0,7 %). Il n’y a pas de différence significative sur la rupture aortique, les dissections rétrogrades de type A, les endofuites, les AVC, les ischémies médullaires et les ré-interventions. Avec un suivi de 48 mois, il n’y a pas de différence de mortalité entre les 2 groupes.
AnalyseSeules les dissections aortiques de type B compliquées (syndrome douloureux, aorte de gros diamètre, ischémie rénale, ischémie digestive, claudication) doivent être traitées par TEVAR à la phase aiguë.

Référence : Xie E and al . Timing and Outcome of Endovascular Repair for Uncomplicated Type B Aortic Dissection. Europ J of Vasc and Endovasc Surg 2021: 788-97. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.02.026

Juin 2021

SynthèseChez les patients symptomatiques à haut risque, la revascularisation trans-carotidienne (TCAR) est associée à un faible taux de complications.
MéthodeMéta-analyse de 18 études incluant 4852 patients (4 867 procédures TCAR) évaluant la mortalité à 30 jours et l’incidence des AVC/AIT. La mortalité a été de 0,7 %, le taux d’AVC de 1,4 %, celui d’AIT de 2 % et le succès technique a été de 97,6 %. L’atteinte des nerfs crâniens a été de 1,2 % , le taux d’IDM de 0,4 %  et celui d’hématomes/saignements de 3,4 %.
AnalyseLa TCAR est une nouvelle technique qui consiste à ponctionner la carotide commune sous une courte incision, la clamper, introduire un stent par voie antérograde et donc inverser le flux dans la carotide interne pour diminuer les complications thrombo-emboliques. La chirurgie conventionnelle et le stenting carotidien sont associés à une morbi-mortalité conséquente chez les patients symptomatiques. La TCAR semble donner des résultats précoces et tardifs prometteurs chez les patients symptomatiques à haut risque.

Référence : Galyfos G and al. Early and Late Outcomes after Transcarotid Revascularisation of Internal Carotid Artery Stenosis: A systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 725-38. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.039

Juin 2021

SynthèseAlors que les bénéfices de l’étude VOYAGER PAD semblaient évidents chez les patients revascularisés pour une artériopathie des membres inférieurs (AOMI), la controverse s’invite dans le débat et sème le doute.
MéthodeControverse à 3 éditoriaux qualifiés de « Débat » et « Point chaud ». L’étude VOYAGER PAD avait montré un bénéfice de l’ajout du rivaroxaban (2,5 mg 2 x/j) à l’aspirine (100 mg/j) vs l’aspirine (100 mg/j) seule, chez les patients revascularisés par voie chirurgicale ou endovasculaire pour une AOMI symptomatique. Les opposants à l’utilisation de ce traitement rappellent que les recommandations de l’ESC ne préconisent pas le rivaroxaban dans l’AOMI, de même que celles de 2020 de l’European Society of Vascular Surgery concernant l’ischémie aiguë. En effet l’étude initiale Compass n’avait pas inclus de sous-groupe de patients avec ischémie aiguë. Ces mêmes opposants pensent que le choix de l’aspirine comme comparateur actif dans l’étude VOYAGER PAD n’a pas été judicieux et qu’il aurait été préférable d’utiliser le clopidogrel en se référant à l’étude Capriepubliée il y a 25 ans. Enfin pour eux, le critère composite n’est significatif que chez les patients claudicants mais pas chez ceux en ischémie critique et de plus, il n’y avait pas de bénéfice chez les patients traités par voie endovasculaire contrairement à ceux traités par chirurgie.
AnalyseNotre enthousiasme, au vu des résultats de VOYAGER PAD qui montrait que pour 100 patients traités pour une AOMI par l’association de rivaroxaban petites doses et d’aspirine on évitait 12 événements vasculaires, s’atténue lors de la présentation de ses biais possibles. Néanmoins, chez 20 % des artéritiques revascularisés, malgré un traitement médical optimal, de nombreux événements vasculaires surviennent et l’adjonction de rivaroxaban semble une voie thérapeutique prometteuse. Il faudra attendre les résultats de Voyager PAD à 3 ans pour clore ce débat.

Référence :
• The VOYAGER PAD Trial In a Surgical Perspective : A Debate. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 721-2. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.020
• Reply to “The VOYAGER PAD Trial in Surgical Perspective : A debate”. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 723-4. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.02.051
• The VOYAGER PAD Trial e New Path for Post-revascularisation PAD Patients. Eur J Vasc Endovasc Surg 2020; 59 : 699e700. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.03.041

 

Juin 2021

SynthèseAprès un traitement endovasculaire pour un anévrysme de l’aorte abdominale, il n’y a pas de différence de survie à 5 ans chez les patients avec endofuite de type 2 par rapport à ceux qui n’en ont pas. Par ailleurs, il n’y a pas de différence de survie chez les patients traités pour leurs endofuites par rapport aux patients non traités.
Méthode

Etude de cohorte rétrospective ayant inclus 2 018 patients, parmi lesquels 21,9 % ayant une endofuite ont eu une intervention secondaire. Le sac anévrysmal a grossi chez 89 patients avec endofuite et 44 d’entre eux ont eu un geste complémentaire et, sur les 44, 41 ont vu leur sac anévrysmal continuer à grossir. La rupture est survenue chez 4 des 388 patients avec endofuite. Les survies estimées à 5 ans et 10 ans selon qu’il y a ou pas une endofuite sont respectivement de 73,3 % et 69,4 % et de 45,9 % et 44,1 %.

AnalyseLes endofuites de type 2 (réinjection du sac anévrysmal par l’artère mésentérique inférieure et/ou les artères lombaires) compliquent 15 à 20 % des procédures endovasculaires. Elles sont dépistées par l’augmentation de diamètre du sac anévrysmal qui devient souvent pulsatile et elles sont fréquemment traitées par embolisations secondaires. Cette étude montre qu’elles n’ont pas d’influence sur la survie et qu’elles ne justifiraient donc pas d’être traitées. Un grand pas en avant et des économies substantielles à la clé !

Référence : Mulay S .Type 2 Endoleak With or Without Intervention and Survival After Endovascular Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg 2021; 61: 779-86. https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2021.01.017

Prévention CV

François Diévart
Dunkerque

Avril 2021

SynthèseInattendu. Dans l’étude DAPA-CKD, conduite chez des insuffisants rénaux, la réduction de mortalité totale (HR = 0,69 ; IC95 = 0,53-0,88) sous dapagliflozine est principalement due à une réduction de la mortalité non CV (0,54 ; 0,36-0,82), notamment par infection (0,64 ; 0,36-1,16) ou par cancer (0,42 ; 0,19-0,97) sans réduction significative de la mortalité CV (0,82 ; 0,54-1,24) mais avec toutefois une diminution de la mortalité par insuffisance cardiaque (0,27 ; 0,08- 0,98 ; mais seulement 14 cas).
MéthodeAnalyse complémentaire pré-spécifiée des diverses causes de décès lors d’un essai thérapeutique contrôlé ayant évalué la dapagliflozine contre placebo chez 3 404 patients ayant une insuffisance rénale et une protéinurie et ayant ou non un diabète de type 2, l’étude ayant montré qu’à 2,4 ans, la dapagliflozine diminue les événements CV majeurs et la mortalité totale et ralentit l’évolution de l’insuffisance rénale.
AnalyseCe résultat parait paradoxal car, au vu des autres études conduites avec des gliflozines, une réduction de mortalité CV était attendue alors que rien n’explique a priori dans DAPA-CKD pourquoi la mortalité non CV serait réduite, notamment la mortalité par cancer. L’explication vient peut-être 1) du faible nombre de décès dans chaque catégorie évaluée (total de 247 décès dont 22 % de cause non déterminée et 2) d’une typologie particulière des décès survenus dans l’étude (41 % de décès non CV et 37 % de décès CV, soit l’inverse des registres).

Référence : Heerspink HJL et al. Effects of dapagliflozin on mortality in patients with chronic kidney disease: a pre-specified analysis from the DAPA-CKD randomized controlled trial. Eur Heart J (2021). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab094

Avril 2021
Synthèse Une diététique riche en aliments à index glycémique élevé est corrélée à une augmentation du risque d’événements CV majeurs et de mortalité par rapport à une diététique pauvre en aliments à index glycémique élevé et ce, tant en prévention CV primaire que secondaire.
Méthode Analyse complémentaire de l’étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), cohorte prospective ayant suivi 9,5 ans, 137 851 personnes âgées de 35 à 70 ans dans 20 pays des 5 continents dans laquelle les apports alimentaires ont été recueillis par 28 questionnaires (évaluant 3200 aliments et leur fréquence classée entre jamais consommé et 6 au moins par jour) permettant de calculer leur index glycémique et dans laquelle il a été fait une évaluation ajustée de la corrélation avec les événements CV majeurs et la mortalité.
Analyse Dans cette étude menée à l’échelle mondiale gommant ainsi les particularités culturelles de la diététique, le résultat est homogène quelle que soit l’aire géographique considérée.
Référence : D.J.A. Jenkins DJA et al. Glycemic Index, Glycemic Load, and Cardiovascular Disease and Mortality. NEJM 2021 February 24. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2007123
Avril 2021
Synthèse Une hypertension artérielle, un diabète ou la présence d’une maladie cardiovasculaire sont associés à un risque plus élevé de décès en cas de contamination par le SARS-CoV-2 et si ces maladies sont plus rares chez les sujets de moins de 50 ans, chez ceux-ci, elles sont associées à un risque encore plus élevé de décès.
Méthode Méta-analyse de 51 études de cohortes ou de séries de cas comportant 48 317 patients hospitalisés pour une Covid-19, en divisant la population selon l’âge (moins de 50 ans, de 50 à 60 ans et plus de 60 ans) évaluant en critère primaire les formes graves de Covid-19 et les décès.
Analyse Si cette étude a comme limite de n’avoir pris en compte que des patients hospitalisés, elle a l’avantage de montrer qu’il existe une corrélation très étroite entre l’âge où l’hypertension, le diabète ou une maladie CV est présente et le risque de forme grave, ce dernier étant d’autant plus élevé que le patient est jeune.
Référence : Bae SA et al. Impact of cardiovascular disease and risk factors on fatal outcomes in patients with COVID-19 according to age: a systematic review and meta-analysis. Heart 2021;107:373-380. https://doi.org/10.1136/heartjnl-2020-317901
Avril 2021
Synthèse Une alimentation végétarienne est associée à un moindre risque d’événements CV majeurs (risque relativement moindre de 9 %) de même qu’une alimentation favorisant le poisson (risque relativement moindre de 7 %) par rapport à une alimentation favorisant la viande.
Méthode Etude prospective de cohorte (UK Biobank) comparant en analyse multivariée l’incidence d’événements CV à 8,5 ans chez 422 791 personnes classifiées en 4 catégories d’alimentation d’après des questionnaires réguliers : végétariens, mangeurs de poisson, mangeurs de poissons et de volailles et mangeurs de viande (catégorie prise comme catégorie de référence pour les comparaisons).
Analyse Cette importante cohorte constituée à 95 % de mangeurs de viande montre ainsi que la consommation de volaille semble annuler l’avantage associé à la consommation de poisson et aussi que si les événements CV sont moindres dans deux catégories de modèles diététiques, il n’y a pas de corrélation entre ces modèles et la mortalité CV. Seule la consommation de poisson est associée à un moindre risque d’insuffisance cardiaque.
Référence : Petermann-Rocha F et al. Vegetarians, fish, poultry, and meat-eaters: who has higher risk of  cardiovascular disease incidence and mortality? A prospective study from UK Biobank. European Heart Journal (2021) 42, 1136-43. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa939

Valvulopathie, échographie

Jean-Claude Dib
Neuilly-sur-Seine

Avril 2021
Synthèse La valeur de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préalable n’est pas associée au pronostic après remplacement valvulaire aortique chez des patients ayant un rétrécissement valvulaire aortique (Rao) serré asymptomatique.
Méthode Méta-analyse de 10 études comparant la mortalité totale chez 3 332 patients ayant un RAo serré asymptomatique selon qu’ils ont eu un remplacement valvulaire aortique (RVA), que celui-ci soit chirurgical ou interventionnel, ou un traitement conservateur (surveillance), associée à une méta-régression afin d’évaluer s’il y a une corrélation entre la valeur de la FEVG et l’ampleur du bénéfice en matière de mortalité.
Analyse Chez des patients ayant un RAo serré asymptomatique, proposer un RVA est associé à une diminution significative de la mortalité totale (de 60 à 70 % en valeur relative) par rapport à adopter une stratégie de surveillance et l’ampleur de ce bénéfice est indépendante de la valeur pré-intervention de la FEVG lorsque celle-ci est comprise en moyenne entre 47 et 66 % : faut-il en conclure que la FEVG n’est pas un bon marqueur de la dysfonction VG et que l’étude du Strain global longitudinal pourrait être un meilleur marqueur ?
Référence : Perry AS et al. Optimal Threshold of Left Ventricular Ejection Fraction for Aortic Valve Replacement in Asymptomatic Severe Aortic Stenosis: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc.2021;10:e020252. https://doi.org/10.1161/JAHA.120.020252

Avril 2021

SynthèseAvant les prochaines recommandations ESC pour la prise en charge des valvulopathies attendues mi-2021, la réparation percutanée des IM secondaires chez les patients insuffisants cardiaques a été validée comme nouvelle option thérapeutique dans une prise de position d’un groupe multidisciplinaire issu des diverses filiales de l’ESC.
MéthodeAnalyse de la littérature faisant la synthèse de la physiopathologie, de l’épidémiologie, des méthodes diagnostiques, due pronostic et de l’évaluation des méthodes de prise en charge de l’IM secondaire dans l’insuffisance cardiaque.
AnalyseAu terme d’une analyse très détaillée des études COAPT et MITRA-FR, les auteurs définissent la place de la réparation percutanée : elle doit être réservée à des patients sélectionnés en approche multidisciplinaire (Heart Team), ayant une IM secondaire sévère, sans insuffisance cardiaque terminale, demeurant symptomatiques malgré un traitement optimal (pouvant comprendre une resynchronisation) et ne justifiant pas d’un traitement chirurgical d’une maladie coronaire.

Référence : Coats AJS et al. The management of secondary mitral regurgitation in patients with heart failure: a joint position statement from the Heart Failure Association (HFA), European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI), European Heart Rhythm Association (EHRA), and European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) of the ESC. Eur heart Journal (2021)00,1-16. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab086

Avril 2021

SynthèseLe score calcique (SC) vasculaire aortique est plus élevé dans les rétrécissements valvulaires aortiques (RAo) à bas gradients (RAoBG) et identifie un profil de moins bon pronostic que celui des RAo à gradients élevés (RAoGE) qui eux ont un SC valvulaire plus élevé : le RAoBG est donc une maladie plus complexe qu’envisagée avec aussi une atteinte artérielle.
MéthodeRegistre de 1 936 TAVI consécutifs (RAoBG 31,2 % ; RAoGE : 68,8 %) traités par TAVI avec mesure sur le scanner pré-TAVI du SC vasculaire aortique et du SC valvulaire. Après un suivi de 3 ans post-TAVI, les RAoBG ont une mortalité plus élevée (21,6%) que les RAoGE (16,2 %) et avaient un SC vasculaire aortique beaucoup plus élevé, alors que les RAoGE avaient un SC valvulaire plus élevé.
AnalyseLes RAoBG ont un moins bon pronostic que le RAoGE et la mesure du SC vasculaire aortique plus que la mesure du SC valvulaire permet d’identifier une population à haut risque de complications et de décès. C’est une mesure facile à obtenir et devant permettre de mieux évaluer le risque à moyen terme du TAVI.

NB : Harbaoui B et al. Prognostic significance of vascular and valvular calcifications in low- and high-gradient aortic stenosis. Eur heart journal- cardiovascular imaging 2021 (08 mars);00:1-7. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeab039

33e congrès du cncf

du 21 au 23 octobre 2021 - Marseille

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