Nous avons retenu pour vous les dernières publications et études de l'ESC 2021.

Anticoagulants après TAVI

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseChez des patients ayant une indication pour un traitement anticoagulant du fait d’une fibrillation atriale (FA) et venant d’avoir une implantation de prothèse valvulaire aortique par voie percutanée (TAVI), un anticoagulant oral direct (AOD), l’edoxaban, n’est pas inférieur à un AVK en matière d’événements cliniques défavorables notamment thrombotiques mais augmente significativement le risque d’hémorragies majeures.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, randomisé et conduit en ouvert évaluant une hypothèse de non-infériorité (marge supérieure : 1,38 ; critère : décès, IDM, AVC ischémique, embolie systémique, thrombose de valve et hémorragie majeure ; suivi moyen : 540 jours) en faveur de l’edoxaban par rapport aux AVK, l’anticoagulant étant débuté ou repris entre 12 heures et 5 jours après un TAVI chez 1 426 patients ayant une FA.
AnalyseDans cette étude, tous les patients ayant un TAVI avaient une indication pour un anticoagulant oral alors que dans les études dans lesquelles les patients n’avaient pas une telle indication (GALILEO et ATLANTIS), l’utilisation d’un AOD n’est pas bénéfique, voire délétère. Chez les patients ayant une indication à un anticoagulant oral, ENVISAGE-TAVI-AF n’est pas en faveur de l’utilisation d’un AOD plutôt qu’un AVK, tout au moins de l’edoxaban, alors qu’ATLANTIS indique que l’apixaban pourrait être une alternative aux AVK avec notamment un bénéfice clinique net équivalent et moins de thrombose de valve..

Référence : Référence : Dangas G et al. Edoxaban vs Vitamin K Antagonists for Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Replacement (ENVISAGE-TAVI AF). N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2111016

Septembre 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, le bénéfice clinique de l’empagliflozine en matière de risque de décès cardiovasculaire (CV), d’hospitalisation pour IC ou de visite urgente pour IC nécessitant un traitement intraveineux est significatif dès le 18e jour de suivi et reste significatif tout au long de l’étude ensuite.
MéthodeAnalyse complémentaire préspécifiée d’un essai thérapeutique contrôlé conduit en double aveugle contre placebo, l’étude EMPEROR Preserved.
AnalyseDans l’IC à FEVG altérée, le bénéfice clinique des gliflozines est significatif dès le premier mois. Surprise ! Dans l’IC à FEVG préservée un bénéfice clinique pertinent est déjà observé au terme de moins de 3 semaines de traitement, rendant compte du caractère prioritaire de ce traitement dans cette maladie.

Référence : Packer M. et al. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction : The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation 2021; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824

Septembre 2021

SynthèseDans deux études conduites dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, et dans une évaluation contre placebo, les traitements pharmacologiques évalués (sacubitril/valsartan et empagliflozine) ne semblent pas avoir d’effets différents du placebo sur le risque d’aggravation pour insuffisance cardiaque dès lors que la FEVG est supérieure à 62,5 %.
MéthodeAnalyse comparative, semi-narrative de deux essais thérapeutiques contrôlés conduits en double aveugle contre placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, l’un évaluant le sacubitril/valsartan et l’autre l’empagliflozine.
AnalyseBien que cette analyse manque de fiabilité en matière de qualité de preuve, notamment en divisant les populations enrôlées dans ces études selon 3 strates de FEVG (entre 42,5 et ≤ à 52,5 % ; entre 52,5 et ≤ à 62,5 % et > à 62,5 %) ce qui atténue la puissance, d’autant que les indications sur une éventuelle hétérogénéité entre les groupes ne sont pas fournies, elle laisse envisager qu’il pourrait y avoir 3 phénotypes d’insuffisance cardiaque en fonction de la FEVG (IC à FEVG réduite en dessous de 40 %, IC à FEVG intermédiaire entre 40 et 60 % et IC à FEVG normale au-delà de 60 %). Les traitements à proposer pourraient être différents selon ces phénotypes.

Référence : Packer M et al. Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: a Side-by-Side Examination of the PARAGON-HF and EMPEROR-Preserved Trials. Circulation2021. CIRCULATIONAHA/2021/056657R1

Bicuspidie de la valve mitrale

Jean-Claude Dib
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseLes sociétés savantes nord-américaines et européennes recommandent un dépistage des bicuspidies de la valve aortique (BVA) chez les parents du premier degré (PPD) de patients ayant une BVA et une étude démontre que ce dépistage est économiquement pertinent avec, de plus, un gain en qualité de vie ajusté sur l’espérance de vie 
MéthodeEtude israélienne concernant 25 familles (114 individus) prenant en compte la fréquence des formes familiales décrites dans la littérature, le risque de remplacement valvulaire aortique, de dissection aortique, d’endocardite infectieuse et d’insuffisance cardiaque connu dans cette population et évaluant d’un côté, les couts de prise en charge et de l’autre, la pertinence économique et en termes de qualité de vie du dépistage de la BVA chez les PPD.
AnalyseCe travail confirme l’intérêt d’un dépistage des BVA chez les PPD, aussi bien en termes d’amélioration de la qualité de vie qu’économique. Mais, compte tenu des nombreux paramètres de l’étude et des variations de survenue rapportés dans la littérature, le calcul économique parait difficile à extrapoler dans d’autres pays.

Référence : Référence : Tessler I et al. Cost-effectiveness analysis of screening for first-degree relatives of patients with bicuspid aortic valve. Eur Heart J Qual Care Clin Outcome. 2021 Jul 6;qcab047. https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcab047

CREDENCE

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseChez des diabétiques de type 2 ayant une insuffisance rénale et traités par un IEC, un traitement par une gliflozine, par rapport au placebo, réduit le risque d’hyperkaliémie sans augmenter le risque d’hypokaliémie.
MéthodeAnalyse complémentaire et a posteriori, de l’essai thérapeutique contrôlé, CREDENCE, ayant évalué en double aveugle contre placebo, la canagliflozine chez 4 401 diabétiques de type 2 ayant une insuffisance rénale et traités par IEC, essai ayant montré un bénéfice significatif à la fois sur le plan cardiovasculaire et sur le plan rénal de la canagliflozine.
AnalyseLes gliflozines diminuent la pente de progression du débit de filtration glomérulaire vers les valeurs basses au fil du temps et cette analyse a l’avantage d’en montrer une conséquence pratique : il y a 22 % de moins d’hyperkaliémie (définie par une valeur au moins égale à 6,0 mmoml/l) sans majoration du risque d’hypokaliémie (définie par une valeur au moins inférieure à 3,5 mmol/l) sous traitement, laissant espérer pouvoir continuer plus longtemps chez ces patients les traitements néphroprotecteurs mais à risque d’hyperkaliémie.

Référence : Neuen BL et al. Effects of canagliflozin on serum potassium in people with diabetes and chronic kidney disease: the CREDENCE trial. Eur Heart J 2021. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab497

EMPEROR preserved

François Diévart Dunkerque

Août 2021

SynthèseL’empagliflozine, un inhibiteur de la SGLT2, à 10 mg/j, améliore le pronostic clinique de patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée définie par une valeur supérieure à 40 %, et essentiellement en diminuant le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) de 29 % en moyenne.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo chez des patients ayant une IC de stade NYHA II à IV, une élévation du NT-proBNP (supérieure à 300 pg/mL en absence de fibrillation atriale et à 900 pg/mL en présence de fibrillation atriale), une FEVG supérieure à 40 % et une preuve de modification structurelle cardiaque (dilatation de l’oreillette gauche ou hypertrophie ventriculaire gauche).
AnalyseCompte tenu de la prévalence de l’IC à FEVG préservée, compte tenu du mauvais pronostic de cette maladie et des nombreux échecs thérapeutiques antérieurs, les résultats de l’étude EMPEROR Preserved constituent une avancée majeure en cardiologique et consacrent les gliflozines comme un traitement de l’insuffisance cardiaque à tous ses stades : préventif, insuffisance cardiaque à fonction cardiaque altérée ou préservée.

Référence : Référence : Anker SD et al for the EMPEROR-Preserved Trial Investigators. Empagliflozin and cardiac outcomes in heart failure with a preserved ejection fraction. N Engl J Med 27 août 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2107038

Septembre 2021

SynthèseChez des patients ayant une insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, le bénéfice clinique de l’empagliflozine en matière de risque de décès cardiovasculaire (CV), d’hospitalisation pour IC ou de visite urgente pour IC nécessitant un traitement intraveineux est significatif dès le 18e jour de suivi et reste significatif tout au long de l’étude ensuite.
MéthodeAnalyse complémentaire préspécifiée d’un essai thérapeutique contrôlé conduit en double aveugle contre placebo, l’étude EMPEROR Preserved.
AnalyseDans l’IC à FEVG altérée, le bénéfice clinique des gliflozines est significatif dès le premier mois. Surprise ! Dans l’IC à FEVG préservée un bénéfice clinique pertinent est déjà observé au terme de moins de 3 semaines de traitement, rendant compte du caractère prioritaire de ce traitement dans cette maladie.

Référence : Packer M. et al. Effect of Empagliflozin on Worsening Heart Failure Events in Patients with Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction : The EMPEROR-Preserved Trial. Circulation 2021; https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056824

Septembre 2021

SynthèseDans deux études conduites dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) préservée, et dans une évaluation contre placebo, les traitements pharmacologiques évalués (sacubitril/valsartan et empagliflozine) ne semblent pas avoir d’effets différents du placebo sur le risque d’aggravation pour insuffisance cardiaque dès lors que la FEVG est supérieure à 62,5 %.
MéthodeAnalyse comparative, semi-narrative de deux essais thérapeutiques contrôlés conduits en double aveugle contre placebo chez des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, l’un évaluant le sacubitril/valsartan et l’autre l’empagliflozine.
AnalyseBien que cette analyse manque de fiabilité en matière de qualité de preuve, notamment en divisant les populations enrôlées dans ces études selon 3 strates de FEVG (entre 42,5 et ≤ à 52,5 % ; entre 52,5 et ≤ à 62,5 % et > à 62,5 %) ce qui atténue la puissance, d’autant que les indications sur une éventuelle hétérogénéité entre les groupes ne sont pas fournies, elle laisse envisager qu’il pourrait y avoir 3 phénotypes d’insuffisance cardiaque en fonction de la FEVG (IC à FEVG réduite en dessous de 40 %, IC à FEVG intermédiaire entre 40 et 60 % et IC à FEVG normale au-delà de 60 %). Les traitements à proposer pourraient être différents selon ces phénotypes.

Référence : Packer M et al. Heart Failure and a Preserved Ejection Fraction: a Side-by-Side Examination of the PARAGON-HF and EMPEROR-Preserved Trials. Circulation2021. CIRCULATIONAHA/2021/056657R1

EMPEROR reduce et preserved

François Diévart Dunkerque

Août 2021

SynthèseL’empagliflozine réduit significativement les événements rénaux majeurs (diminution importante du débit de filtration glomérulaire [DFG] ou traitement de remplacement rénal : transplantation ou dialyse) dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée (données de l’étude EMPEROR Reduced : HR = 0,51 ; IC95 =  0,33-0,79) mais pas dans l’IC à FEVG préservée (données de l’étude EMPEROR Preserved : HR = 0,95 ; IC95 = 0,73-1,24 ; p pour l’interaction = 0,016).
MéthodeAnalyse regroupant les résultats des deux études EMPEROR ayant des protocoles et des critères d’évaluation similaires.
AnalyseL’intérêt de cette étude est la discordance observée dans l’effet d’un traitement qui a un effet similaire de réduction du risque d’aggravation de l’IC et d’amélioration du DFG dans l’IC que la FEVG soit altérée ou non, mais a un effet différent sur les événements rénaux majeurs, rendant compte de la complexité d’action de ce traitement ou de l’insuffisance cardiaque selon la valeur de la FEVG.

Référence : Packer M et al.  Empagliflozin and Major Renal Outcomes in Heart Failure. NEJM 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMc2112411

FIGARO DKD

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseChez des patients ayant un diabète de type 2 et une néphropathie avec une albuminurie ou une protéinurie modérée, un antagoniste sélectif des récepteurs aux minéralocorticoïdes, la finérénone, réduit significativement le risque d’événements cardiovasculaires majeurs.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en double aveugle contre placebo afin d’évaluer les effets cardiovasculaires de la finérénone à 20 mg/j, chez 7 437  patients ayant un diabète de type 2 traités par un IEC et ayant une néphropathie définie par une diminution importante du débit de filtration glomérulaire (DFG) avec une albuminurie modérée ou une diminution modérée ou pas de diminution du DFG mais avec une albuminurie élevée.
AnalyseLe bénéfice clinique provient principalement d’une réduction du risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque de 29 % en valeur relative, ce qui laisse augurer un bénéfice possible de la finérénone dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, maladie dans laquelle cette molécule est en cours d’évaluation dans un essai thérapeutique contrôlé.

Référence : Pitt B et al. Cardiovascular Events with Finerenone in Kidney Disease and Type 2 Diabetes. NEJM 28 août 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2110956

FOURIER

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseLa diminution relative des événements cardiovasculaires ne varie pas en amplitude, quel que soit le niveau de LDL atteint par rapport au niveau de base et même lorsque le LDL atteint sous traitement est inférieur à 0,40 g/l.
MéthodeAnalyse complémentaire de l’essai thérapeutique contrôlé FOURRIER, ayant évalué en double aveugle contre placebo l’effet clinique de l’évolocumab chez 27 564 patients en prévention cardiovasculaire secondaire, avec contrôle de la valeur du LDL inférieur à 0,40 g/l par ultracentrifugation, dosage de l’ApoB et calcul du non-HDL.
AnalyseL’étude FOURIER démontre que la diminution du LDL d’une valeur moyenne de 0,93 g/l à une valeur moyenne de 0,30 g/l apporte un bénéfice clinique et ce, dans un délai aussi court que 2,2 ans. Cette analyse complémentaire montre que ce bénéfice ne provient pas des patients ayant les niveaux de LDL les plus élevés mais aussi de ceux ayant des niveaux de LDL aussi bas que 0,58 g/l à l’inclusion et qu’atteindre un LDL inférieur à 0,40 g/l est associé à un bénéfice clinique persistant.

Référence : Marston N et al. Cardiovascular Benefit of Lowering LDL Cholesterol Below 40 mg/dl. Circulation AHA/2021/056536R2

Hypertension artérielle dans le monde

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseLe nombre d’hypertendus âgés de 30 à 79 ans a doublé dans le monde entre 1990 et 2019, passant de 333 millions de femmes et 317 millions d’hommes à 629 millions de femmes et 652 millions d’hommes avec de fortes différences de prévalence selon les pays. Parmi les hypertendus confirmés et considérant l’ensemble des pays, 59 % des femmes et 49 % des hommes savaient qu’ils étaient hypertendus, 47 % des femmes et 38 % des hommes étaient traités pour leur HTA et 23 % des femmes et 18 % des hommes avaient une HTA contrôlée.
MéthodeAnalyse des données disponibles concernant le statut tensionnel, sa connaissance par les patients et le traitement et son efficacité chez des patients âgés de 30 à 79 ans, évalués entre 1990 et 2019 dans tous les pays du monde.
AnalyseL’augmentation de la population mondiale et l’augmentation du nombre de personnes âgées expliquent probablement l’augmentation de la prévalence de l’HTA dans le monde. Lorsque l’on connait le risque associé à une HTA, force est de constater que des progrès immenses restent à faire en constatant que moins de 20 % des hommes et moins de 25 % des femmes ont une HTA contrôlée tout en sachant que la définition du contrôle adoptée dans cette étude était de moins de 140/90 mm Hg.

Référence : Référence : NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 millions participants. Lancet 2021 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01330-1

IAMI

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseLa vaccination antigrippe administrée systématiquement dès la période hospitalière et entre le 1er octobre à le 1er mars, chez des patients venant d’avoir un syndrome coronaire aigu réduit significativement le risque de décès toutes causes à 1 an.
MéthodeL’étude IAMI a été un essai thérapeutique contrôlé conduit en double aveugle contre placebo chez 2 571 patients (âge moyen : 60 ans) hospitalisés pour un syndrome coronaire aigu avec ou sans sus-décalage du segment ST. Ils ont reçu un vaccin antigrippe ou le placebo avant la sortie hospitalière et cet essai démontre que le vaccin réduit de 28 % à 1 an le risque de décès, d’IDM ou de thrombose de stent ainsi que de 41 % le risque de décès.
AnalyseTout indiquait que c’était possible, l’étude IAMI démontre qu’un geste aussi simple que la vaccination antigrippe a un effet favorable et d’une ampleur majeure chez les patients venant d’avoir un syndrome coronaire aigu : passons donc à l’action durant l’automne et l’hiver, vaccinons !

Référence : Référence : Fröbert O et al. Flu jab after heart attack should become standard care, the IAMI trial.  Présenté en session Hot Line Session, le 30 août 2021, au congrès de l’ESC.

Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée

Jean-Claude Dib
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseLa détection d’une l’amylose à transthyretine (TTR) chez les patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP) est améliorée par le dépistage systématique par une scintigraphie au technetium-99 et sa prévalence augmente nettement avec l’âge et est plus élevée chez les hommes que chez les femmes.
MéthodeAu sein d’une population de 1 235 patients (âge médian : 80 ans), une recherche systématique d’une amylose à TTR par une scintigraphie au technetium-99 (Tc-99) a été effectuée chez 286 patients (âge médian : 78 ans) ayant donné leur accord. Tous avaient une ICFEP et un âge supérieur à  60 ans, une FEVG supérieure à 40 %, une épaisseur du septum supérieure à 12 mm.
AnalyseAu sein des 1235 patients, la prévalence de l’amylose déterminée par les cliniciens était de 1,3 % (2,5 % chez les hommes, 0 % chez les femmes) mais elle était de 6,3 % chez les 286 patients ayant eu une scintigraphie au Tc99 avec un nette augmentation en fonction de l’âge : 0 % entre 60 et 69 ans et 21 % après 90 ans et une différence persistante entre l’homme (prévalence 10,0 %) et la femme (prévalence : 2,2 %). Sachant qu’il existe un traitement pouvant radicalement modifier le pronostic de cette maladie (le tafamidis), cette étude souligne l’utilité du recours à la scintigraphie au Tc-99.

Référence : Référence : Abou Ezzeddine O et al.Prevalence of Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. JAMA Cardiol 2021. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2021.3070

MASTER DAPT

Julien Rosencher
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseChez les patients à haut risque hémorragique (âge > 75 ans, sous anticoagulant, anémique…) une stratégie d’arrêt précoce à un mois d’un des 2 antiagrégants est non inférieure à la stratégie classique, avec une diminution des événements hémorragiques.
Méthode4434 patients ont été randomisés un mois après une angioplastie coronaire pour un angor stable ou instable (40 % des patients) dans une étude multicentrique, en ouvert, entre un arrêt précoce d’un antiagrégant plaquettaire ou la poursuite de celui-ci selon les recommandations usuelles.
AnalyseUne stratégie d’arrêt précoce d’un antiagrégant est assez sûre, sans sur-risque thrombotique important. Cependant, il est difficile de l’appliquer car le bénéfice est tiré principalement par la diminution des hémorragies « cliniquement pertinentes non majeures » sans effet sur les hémorragies majeures et la mortalité, il existe un sur risque de thrombose de stent, non significatif bien que l’étude ait été conduite dans le contexte de l’utilisation d’un seul stent censé être associé à un faible risque de thrombose de stent. Cette étude ne répond pas à la question du traitement le mieux adapté pour la monothérapie : clopidogrel, aspirine, prasugrel ou ticagrelor ?

Référence : Référence : Valgimigli M et al. Dual Antiplatelet Therapy after PCI in Patients at High Bleeding Risk, NEJM, August 28, 2021, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2108749

Pression artérielle - métaanalyse

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseDiminuer pharmacologiquement la pression artérielle jusqu’à des niveaux inférieurs à 120/70 mmHg apporte un bénéfice clinique d’ampleur similaire quel que soit l’âge sauf peut-être au-delà de l’âge de 85 ans.
MéthodeMétaanalyse sur données individuelles de 358 707 patients, âgés de 21 à 105 ans, inclus dans 51 essais thérapeutiques contrôlés montrant que, indépendamment de la valeur de pression artérielle systolique (PAS) de départ, sa diminution de 5 mm Hg diminue le risque d’événements CV majeurs de 10 % à 20 % chez les patients âgés de moins de 55 ans jusqu’aux âges de 85 ans, sans effet significatif cependant au-delà de l’âge de 85 ans (HR = 0,99 ; IC95 = 0,87-1,12).
AnalyseCe travail complète celui paru en début d’année qui avait montré que le bénéfice clinique de la diminution pharmacologique de la PAS est indépendant de sa valeur de départ et indépendant du fait que le patient soit en prévention CV primaire ou secondaire : il étend ces données aux différentes classes d’âge, sauf peut-être au-delà de l’âge de 85 ans, faute potentiellement de données suffisantes dans cette classe d’âge.

Référence : Référence : The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet Published Online August 27, 2021. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01921-8

Remplacement percutané de la valve mitrale

Jean-Claude Dib
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseIl n’y a pas de différence de pronostic en matière de mortalité toutes causes ni de mortalité et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque chez des patients contre-indiqués à la chirurgie et ayant eu une correction d’une insuffisance mitrale secondaire par réparation percutanée par la technique dite de bord à bord (ex. : Mitraclip) ou par implantation d’une prothèse par voie percutanée (TMVI).
MéthodeEtude rétrospective de 2 registres multicentriques avec application d’un score de propension : le registre Euro SMR avec 1 383 patients (11 centres avec haut volume de réparation mitrale percutanée) et le registre CHOICE-MI avec 156 réalisations de TMVI avec huit prothèses différentes (26 centres nord-américains, européens ou australiens).
AnalyseL’analyse de cohortes par un score de propension n’est pas équivalente en matière de niveau de preuve à une étude prospective randomisée mais cette étude indique fortement l’équivalence de bénéfice entre les deux techniques, le « TAVI » mitral et la réparation percutanée bord à bord. Mais avec un élément important pour la prise de décision : les patients traités par TMVI n’étaient pas considérés comme des candidats idéaux à la réalisation d’une réparation dite de bord à bord.

Référence : Référence : Ludwig S. Repair or Replace? Transcatheter Edge-to-Edge Repair versus Transcatheter Mitral Valve Implantation for Secondary Mitral Regurgitation. Non publiée présentée lors des sessions digitales de l’ESC 2021.

RIPCORD 2

Julien Rosencher
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseLa réalisation systématique d’une FFR au cours d’une coronographie ne permet pas, à un an, de diminuer le coût total de prise en charge, ni d’améliorer la qualité de vie des patients (co-critères primaires), ni de diminuer le risque d’évènement cardiovasculaire (critère secondaire). De plus, cette stratégie rend les procédures plus longues, majore l’utilisation de produits de contraste et augmente l’irradiation avec un taux de complication de 1,8 % dans le groupe FFR.
MéthodeEtude ouverte, randomisée et multicentrique en Grande-Bretagne chez les patients hospitalisés pour un angor instable avec ou sans élévation de la troponine, sur toutes les lésions de plus de 30 % en angiographie.
AnalyseMême si l’on s’étonne de la valeur retenue de 30 % pour une FFR systématique, cela ne change pas l’idée générale que la FFR est un outil parmi d’autres pour aider le clinicien à prendre une décision clinique ponctuelle. Elle doit ainsi être réservée au domaine où elle a montré son intérêt clinique et pronostique, c’est à dire chez les patients multitronculaires avec des sténoses intermédiaires.

Référence : Référence : Curzen N. RIPCORD 2: does routine pressure wire assessment influence management strategy of coronary angiography for diagnosis of chest pain? ESC 2021 digital sessions. Non encore publié.

SSaSS

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseChez des patients âgés et à haut risque d’AVC, remplacer le sel de cuisine constitué de 100 % de chlorure de sodium, par un substitut comprenant 70 % de chlorure de sodium et 30 % de chlorure de potassium, réduit significativement le risque d’AVC, d’événements CV majeurs et la mortalité totale.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert et par grappes dans  600 villages de Chine rurale, le principe consistant à remplacer dans une moitié des villages, le sel de cuisine par un substitut sodé et dans l’autre moitié, à proposer de continuer à utiliser du sel de cuisine. Les patients analysés étaient ceux ayant un antécédent d’AVC ou âgés d’au moins 60 ans et hypertendus.
AnalyseAu terme de cette étude, on ne sait pas si c’est la diminution de consommation sodée ou l’augmentation de consommation potassique ou les deux qui contribuent au bénéfice observé, mais l’étude SSaSS rappelle et démontre qu’une mesure aussi simple que le remplacement du sel de cuisine par un substitut sodé apporte un bénéfice clinique net, se traduisant notamment chez les patients à haut risque d’AVC par une diminution du risque d’AVC mais aussi de la mortalité totale..

Référence : Référence : Neal B et al. The effect of salt substitution on cardiovascular events and death. N Engl J Med 29 août 2021. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2105675

STEP

François Diévart Dunkerque

Septembre 2021

SynthèseL’étude STEP confirme les résultats de l’étude SPRINT en montrant qu’atteindre sous traitement pharmacologique une pression artérielle systolique (PAS) en moyenne entre 110 et 130 mHg diminue le risque d’événements CV majeurs par rapport à obtenir une PAS en moyenne entre 130 et 150 mmHg, avec notamment une réduction du risque d’AVC de 33 % en valeur relative.
MéthodeEssai thérapeutique contrôlé, conduit en ouvert en Chine et comparant deux objectifs de cible tensionnelle chez 8 511 patients âgés de 60 à 80 ans, l’ajustement des traitements étant fait selon les données de l’automesure tensionnelle transmises via une application téléphonique vers un serveur central.
AnalyseCette étude conforte tout à la fois les données de la méta-analyse indiquant que plus la PAS est basse, plus le risque CV est réduit et les résultats de l’étude SPRINT. Surtout, elle contribue à valider un mode de prise en charge reposant sur l’automesure tensionnelle et enfin, elle démontre que la prise en charge de l’HTA peut être effectuée « à distance », à partir des données recueillies sur des serveurs centraux.

Référence : Référence : Zhang W et al. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. NEJM 30 août 2021, https://doi.org/10.1056/NEJMoa2111437

STOPDAPT-2 ACS

Julien Rosencher
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseL’arrêt précoce de l’aspirine à 1 mois, en laissant le clopidogrel seul pendant encore 11 mois, ne permet pas de diminuer le critère composite associant événements ischémiques et hémorragiques après un SCA.
MéthodeEtude ouverte randomisée et multicentrique chez les patients hospitalisés pour un SCA avec (56 %) ou sans (44 %) sus décalage du segment ST  avec parmi les critères d’exclusion de l’étude, la prescription d’un anticoagulant.
AnalyseLa diminution des hémorragies sévères dans le groupe monothérapie n’est pas suffisante pour contrebalancer l’augmentation du risque ischémique avec, notamment, 2 fois plus d’IDM (1,6 % vs 0,9 %) et de thrombose de stent (0,45 vs 0,2 %) dans ce groupe. Il n’y a également aucun bénéfice sur la mortalité (avec même une petite augmentation). C’est la première étude à avoir évaluer cette hypothèse chez des patients à haut risque ischémique avec plus de la moitié ayant eu un STEMI.

Référence : Référence : résenté par Watanabe H. lors des sessions virtuelles de l’ESC, August 30, 2021. Non encore publiée.

TOMAHAWK

Julien Rosencher
Neuilly-sur-Seine

Septembre 2021

SynthèseEffectuer immédiatement une coronographie après un arrêt cardiaque ressuscité sans signe électrique d’infarctus n’apporte pas de bénéfice en matière de survie à 30 jours et semble même être délétère sur le plan neurologique.
Méthode554 patients ressuscités après un arrêt cardiaque (sur rythme choquable ou non) ont été randomisés dans une étude multicentrique, ouverte, entre une stratégie de coronographie immédiate versus différée.
AnalyseUne cause ischémique est souvent trouvée après arrêts cardiaques ressuscités et des études rétrospectives (notamment françaises) semblaient montrer un bénéfice à une coronarographie immédiate chez ces patients. Il semble donc que ce bénéfice soit lié à un biais de sélection (inhérent à tout registre) puisque lorsque l’on randomise les 2 stratégies, le fait de différer la réalisation de la coronarographie est plutôt bénéfique en matière de pronostic neurologique. Ce résultat est cohérent avec ceux d’une autre étude randomisée COACT conduite chez des patients avec un rythme dit « choquable ». Ainsi, le pronostic des patients ressuscités est plus neurologique que cardiologique.

Référence : Référence : Desch S et al. Angiography after Out-of-Hospital Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation, NEJM, August 29, 2021 https://doi.org/10.1056/NEJMoa2101909

CONGRÈS HFA ESC 2021 ET RECOMMANDATIONS POUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE À FRACTION D’ÉJECTION ALTÉRÉE

LES POINTS FORTS ET LEURS NUANCES

François Diévart Dunkerque

Juin 2021

POINT FORT 1

Le traitement de base comprend 4 classes thérapeutiques permettant de réduire la mortalité : les bêtabloquants, le sacubitril/valsartan (ARNI) ou les IEC/ARA2, les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (MRA) et les inhibiteurs de la SGLT2 (gliflozines).

Nuances
Un ARNI peut être utilisé soit en première intention à la place d’un IEC ou d’un ARA 2 (classe IIb, niveau B) soit à la place d’un IEC (classe 1, niveau B).
Deux gliflozines sont préconisées : la dapagliflozine et l’empagliflozine (classe 1, niveau A).
POINT FORT 2

Il n’y a pas de changement dans les niveaux de preuve et la place des diurétiques (à utiliser en cas de surcharge volumique), de la digoxine, de l’ivabradine et de l’association hydralazine-nitrés.

Nuances
Les diurétiques peuvent être utilisés largement en cas de surcharge volumique : ils sont en sorte la cinquième classe thérapeutique de base
Les autres classes citées sont à utiliser dans des cas spécifiques.
POINT FORT 3

Le traitement doit être personnalisé en fonction du phénotype.

Nuances
Les éléments principaux à prendre en compte sont la cause de l’insuffisance cardiaque (ischémique ou non), la durée et la morphologie des QRS, le rythme cardiaque (sinusal ou non), une valvulopathie ou une prothèse valvulaire cardiaque, l’existence d’un diabète, d’un cancer, d’une carence martiale, d’anomalies de la kaliémie.
Le deuxième élément à prendre en compte est constitué par les comorbidités.
POINT FORT 4

Le traitement doit être adapté aux comorbidités.

Nuances
S’il y a une fibrillation atriale, il faut proposer un anticoagulant et de préférence un anticoagulant oral direct plutôt qu’un AVK (sauf en cas de prothèse valvulaire cardiaque mécanique ou de rétrécissement mitral au moins moyen, auxquels cas seuls les AVK doivent être utilisés), et de la digoxine. La place des bêtabloquants est alors discutable.
Chez les patients hospitalisés, il faut rechercher systématiquement une carence en fer (ferritine inférieure à 100 ng/ml ou ferritine comprise entre 100 et 229 ng/ml et capacité de fixation < 20 %) et si elle est présente, proposer du carboxymaltose ferrique (classe IIa, niveau B).
Si la fréquence cardiaque est supérieure à 70/min, il faut proposer de l’ivabradine.
S’il y a intolérance aux IEC ou au sacubitril, il faut proposer un ARA 2.
Si la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) est supérieure à 35 %, il n’y a pas d’indication pour un dispositif médical implantable (resynchronisation, défibrillateur hors cas particulier).
POINT FORT 5

De nouveaux traitements font leur apparition.

Nuances
Le vériciguat peut être envisagé chez les patients symptomatiques ayant une aggravation de l’insuffisance cardiaque malgré un traitement de fond comprenant un bêtabloquant, un IEC/ARA 2/ARNI et un MRA (classe IIB, niveau B).
L’omecamtiv mecarbil sera à envisager dans certaines situations s’il est commercialisé.
POINT FORT 6


Une stratégie thérapeutique est proposée chez les patients ayant une FEVG modérément réduite (comprise entre 41 et 49 %) et symptomatiques.

Nuances
Seuls les diurétiques ont une recommandation de classe élevée, mais de faible niveau (classe 1, niveau C).
Tous les autres traitements proposés ont une classe de recommandation IIb et un niveau C : IEC, ARA2, bêtabloquant, MRA et sacubitril/valsartan, ce dernier peut donc être proposé chez des patients dont la FEVG est comprise entre 41 et 49 %.
POINT FORT 7

Les traitements reconnus comme bénéfiques doivent être débutés avant la sortie hospitalière des patients hospitalisés pour décompensation cardiaque (classe 1, niveau C).

Nuances
Il n’est pas précisé que le patient doit sortir de l’hôpital à la dose optimale préconisée de chacune des 4 classes thérapeutiques de base, ce qui parait par ailleurs impossible.
MAIS, une molécule de chacune de ces 4 classes thérapeutiques de base doit être débutée dès la phase hospitalière.
ET SURTOUT, une consultation doit être programmée dans les 8 à 15 jours qui suivent la sortie de l’hôpital pour vérifier qu’il y a ou non des signes de congestion, évaluer la tolérance des traitements et continuer l’augmentation des doses des traitements jusqu’à celles préconisées comme optimales.
POINT FORT 8


Une gliflozine doit être proposé aux patients ayant un diabète de type 2 et étant à risque d’événements CV (classe 1, niveau A).

Nuances
Les gliflozines sont donc reconnues comme des traitements préventifs de l’insuffisance cardiaque chez les diabétiques de type 2.

Juin 2021

L’algorithme thérapeutique devient simple : 4 classes thérapeutiques de base, chez tous les insuffisants cardiaques à FEVG réduite. On comprend qu’il faut les introduire précocement, dès avant la sortie de l’hôpital chez les patients ayant eu une décompensation cardiaque et que l’augmentation des doses jusqu’aux doses optimales doit être inscrite dans une filière de soins prévue et programmée.
La grande nouveauté est donc que les gliflozines font désormais partie du traitement de base de l’insuffisance cardiaque, qu’il y ait ou non un diabète.
Lorsque le texte intégral et la présentation plus détaillée de ces recommandations seront disponibles lors des sessions scientifiques de l’ESC prévues fin août 2021, nous en sauront plus sur divers points non abordés lors de la présentation préliminaire de ces recommandations par exemple, sur la place de l’ablation de la FA, de la correction percutanée d’une insuffisance mitrale, sur l’éventuel ordre de prescription des 4 classes thérapeutiques recommandées d’emblée, sur la prise en charge de l’hypotension induite…

Référence : Metra M. Mc Donagh T. ESC- HF Guidelines, présentées lors du congrès de la HFA (Heart Failure Association) le 29 juin 2021 à 10h45.

33e congrès du cncf

du 21 au 23 octobre 2021 - Marseille

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