ACC 2021

Par le Dr Pierre Sabouret – Paris

Mes coups de cœur pour l’ACC 2021

Ce congrès de l’ACC 2021 se déroulera à nouveau de façon virtuelle mais reste très attractif avec des résultats très attendus d’études dans le domaine du cardiométabolisme et de la thrombose.

Le diabète de type 2 au cœur de nos problèmes

Les patients diabétiques de type 2 demeurent à risque cardiovasculaire très élevé en prévention primaire, et le contrôle de leurs facteurs de risque est suboptimal sur les dernières données du registre national ODIACOR sous l’égide du CNCF. Le congrès de l’ACC consacre donc de nombreuses sessions sur la place des inhibiteurs des SGLT2 et des agonistes des récepteurs au GLP1 (AR-GLP1). Ces 2 nouvelles classes apportent des bénéfices spécifiques, en association le plus souvent avec la metformine. Les métaanalyses démontrent que les deux classes réduisent les infarctus du myocarde, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité totale. Les iSGLT2 apportent des bénéfices spécifiques dans l’insuffisance rénale et l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite, que les patients soient diabétiques ou pas. La réduction des AVC n’a été observé que pour certaines molécules de chaque classe. Les études de l’ACC vont préciser les mécanismes expliquant ces bénéfices, les bénéfices cliniques potentiels de leur association, notamment sur la protection rénale, et enfin les effets de la dapagliflozine chez les patients infectés par le Covid-19.

Les nouveautés se poursuivent dans les dyslipidémies

Beaucoup de nouveautés ces dernières années dans le domaine des hypolipémiants.

Après les bénéfices cardiovasculaires initiaux démontrés par les inhibiteurs des PCSK9 (iPCSK9) dans les études FOURIER et ODYSSEY Outcomes, des données supplémentaires seront apportées lors du congrès. Quel est le moment optimal pour débuter ces traitements, est ce dangereux de trop abaisser le LDL-C, qui en bénéficient le plus ? Les données sur les acides oméga-3 seront également analysées pour mieux comprendre les différences majeures entre les résultats de l’étude REDUCE-IT évaluant l’Isocapent Ethyl (EPA) à 4 grammes par jour, avec des bénéfices cardiovasculaires notamment sur les infarctus, et l’étude STRENGH où le DHA ne démontre pas de réduction des événements ischémiques. On suivra également la poursuite du développement clinique de l’Evinacumab, qui réduit le LDL-C de 60% en injections sous-cutanées, mais semble aussi efficace sur les triglycérides, revenus à la mode depuis l’étude REDUCE-IT, et porteurs de l’ApoB. De nouvelles données sur l’Inclisiran, inhibiteur de l’ARN messager, et nouveau « vaccin » contre le LDL-C seront disponibles en attendant les résultats de l’étude de morbi-mortalité ORION IV, espérés pour 2024. N’oublions pas l’acide bempedoïque, très intéressant pour les patients intolérants aux statines, qui est évalué dans le programme CLEAR, et dont l’association avec l’Ezétimibe est approuvée aux Etats-unis et en Angleterre.

Enfin pour les anti-thrombotiques, vous pourrez regarder les potentielles différences hommes-femmes en termes de risques thrombotiques et surtout hémorragiques dans l’étude TWILIGHT, et les résultats préliminaires de la métanalyse sur la Dé-escalade des anti-agrégants plaquettaires (passage d’une bithérapie puissante Ticagrelor ou Prasugrel avec de l’Aspirine, vers une bithérapie moins puissante Clopidogrel-Aspirine ou une monothérapie avec un iP2Y12).

Conclusion 

Ces données vont nous permettre de mieux définir et d’optimiser les stratégies thérapeutiques chez nos patients à risque cardiovasculaire élevé.

Par le Dr Jean-Calude Dib – Neuilly-sur-Seine

Bien qu’en virtuel encore cette année, le prochain congrès de l’ACC du 15 au 17 mai, nous apportera son lot de résultats de grandes études.

En marge des résultats annoncés de l’étude française ATLANTIS sur l’intérêt de l’apixaban dans le traitement des patients après TAVI, nous attendons les résultats de la sous étude d’imagerie ATLANTIS 4D sur les thromboses de valve en post TAVI (diagnostic et prise en charge). Cette étude multicentrique coordonnée par G. Montalescot nous précisera la fréquence des thromboses (souvent asymptomatique) des prothèses aortiques. Elle évaluera l’intérêt d’une posologie de 5 mg x 2 d’apixaban versus un traitement par anti agrégeant plaquettaires.

Nous aurons des résultats préliminaires de la TRISCEND study (étude multicentrique menée aux Etats-Unis et au Canada) sur le suivi à 1 mois du traitement par voie fémorale des fuites tricuspides avec la prothèse Edwards (EVOQUE). Incidence des complications à 1 mois de l’implantation et étude sur l’amélioration fonctionnelle (comparaison de la NYHA avant/après, test de marche de 6 minutes, réduction de la fuite sur des critères échographiques).

La Covid sera bien présente avec des études échographiques sur les atteintes spécifiques de la virose du moment.

Enfin, C. Otto et d’autres intervenants de prestige dans des sessions de mise au point, feront le point sur la sténose aortique et tenteront de répondre aux questions que nous nous posons au quotidien sur le timing de l’intervention, à qui proposer un remplacement par TAVI ou par chirurgie conventionnelle et préciser la place des prothèses mécaniques.

A très bientôt avec le résultat de ses études.

Bon congrès à tous !

Par le Dr Sébastien Armero – Marseille

Beaucoup d’actualité passionnante en cardiologie interventionnelle à l’AHA 2021

Au niveau coronaire

Deux études ancillaries tirées des données d’ISCHEMIA (Impact Of Completeness Of Revascularization On Clinical Outcomes In Patients With Stable Ischemic Heart Disease Treated With An Invasive Vs. Conservative Strategy et Insights From the ISCHEMIA Trial: Impact Of Completeness Of Revascularization On Quality-of-life In Patients With Stable Ischemic Heart Disease) sont très attendues. Les résultats d’ISCHEMIA, pour rappel, était en faveur d’une absence de diminution des MACE et d’amélioration de la survie des patients ayant bénéficié d’une revascularisation par rapport à ceux bénéficiant d’un traitement médical sur une population anatomiquement sélectionnée par un coroscanner. Dans cette étude nous avions pu observer une amélioration de la qualité de vie d’autant plus importante chez les patients revascularisés que leurs symptômes étaient très « bruyants » Health-Status Outcomes with Invasive or Conservative Care in Coronary Disease (John A. Spertus et al. For the ISCHEMIA Research Group). Les sous études suggéraient que les résultat modestes d’ISCHEMIA sur la mortalité dans le groupe invasif étaient peut-être minorés par les 35% de patients asymptomatiques. Un 2eme facteur très important pour mieux comprendre ces résultats est l’analyse du caractère complet de la revascularisation et de son mode (impact du type de revascularisation, données non disponibles lors de la première publication du NEJM). Il semble en effet très intéressant de connaître l’impact d’une revascularisation complète sur ces résultats.

Une belle étude Franco-Belge : Flower MI sera présentée. Nous connaissons déjà la supériorité du guidage par FFR vs angiographie pour les lésions non coupables dans les Non STEMI (les recommandations vont d’ailleurs dans ce sens). Cette étude cherche à montrer la supériorité du guidage par FFR de la revascularisation des lésions « annexes » dans le cadre des STEMI. Cette étude est randomisée en 1/1 avec un effectif de 1170 patients. La revascularisation des lésions « non coupables » est réalisée lors de la même procédure ou dans les 5 jours suivant l’IDM. Ces données sont très intéressantes car elles nous permettraient en cas de positivité de l’étude de stratifier et d’améliorer nos prises en charge de patients difficilement explorables en test d’ischémie « classique » en raison de leur IDM récent.

Au niveau interventionnel structurel

L’étude LAAOS III (Left Atrial Appendage Occlusion Study III) est l’étude randomisée avec l’effectif le plus important étudiant l’impact de la fermeture de l’appendice auriculaire. Avec 4812 patients randomisés et un suivi de 4 ans elle cherche à montrer l’intérêt de la fermeture de l’appendice auriculaire par voie chirurgicale au cours d’une chirurgie à cœur ouverte avec utilisation d’un matériel spécifique dédié (on connaît les résultats décevants d’une simple suture externe probablement en lien avec la néobourse créée).

Une deuxième étude majeure sur la fermeture d’appendice auriculaire est attendue. Il s’agit des résultats cliniques à 1 an du registre national American NCDR LAAO registry) sur la fermeture d’appendice auriculaire. Ce registre à inclus 38158 patients entre 2016 et 2018. Nous avions déjà eu connaissance des résultats de la phase hospitalière qui montraient des taux de complications semblant inférieurs à ceux observés dans les 1ere études randomisées. Ces données de « vie réelle » sur cet effectif colossal vont donc être extrêmement riches d’enseignements.

Les prochains grands développements en cardiologie structurelle seront sur la tricuspide. L’étude Triscend vise à tester l’efficacité et la sécurité d’utilisation de la valve tricuspide percutanée EVOQUE. Il s’agit là des premiers résultats à 30 jours. Le concept original de cette valve prenant encrage sur les feuillets de la valve native semble très prometteur.

En interventionnel « périph »

L’interventionnel périphérique n’est pas en reste avec des résultats très attendus de SAFE PAD. Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective sur les bases Medicare avec 25000 patients sur 5 ans, visant à vérifier la sécurité d’utilisation des stents et ballons actifs coatés au paclitaxel, et à vérifier la notion de surcroit de cancer dans le groupe de patients traités avec du placlitaxel suggéré par une méta analyse récente.

Et Radiance-HTN Trio est une étude randomisée contrôlée par un Sham évaluant l’efficacité de la dénervation rénale. Cette étude était prévue en 2 volets dont le premier : radiance HTN solo a été publié ; elle avait montré une efficacité sur le contrôle tensionnel de la dénervation rénales chez des patients avec une HTA contrôlé par 2 antihypertenseurs.

Son but est de vérifier son efficacité chez des patients porteurs d’une HTA sévère traitée par une triple association antihypertensive.

Bon congrès à tous !

Par le Pr Nicolas Lellouche – Créteil

Chers Collègues et Amis,
C’est un plaisir de se retrouver pour ce nouveau congrès virtuel de l’ACC 2021. Nous avons maintenant malheureusement l’habitude de ce type de congrès mais il existe toujours des études intéressantes à découvrir et des sujets scientifiques qui méritent discussions et débats pour nous aider dans notre pratique quotidienne.

Pour cette année, l’ACC propose quelques études marquantes en rythmologie en Late Breaking Trial : je citerais l’étude RAFT-AF qui est une étude prospective randomisée sur environ 600 patients, comparant une stratégie d’ablation de FA au maintien en FA avec contrôle de la fréquence ventriculaire chez des patients avec insuffisance cardiaque clinique quelque soit la fonction VG. Le critère de jugement principal est un critère combiné dur de mortalité toutes causes ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Les autres études qui vont attirer notre attention sont : l’étude Node 301 Trial qui évalue l’Etripamil, un inhibiteur calcique injectable par voie nasale pour le traitement « minute » des tachycardies jonctionnelles ; une étude sur la consommation d’alcool et la survenue d’une FA et l’étude de la Finerérone chez les patients diabétiques de type 2 et insuffisants rénaux chroniques sur la survenue d’arythmies atriales.

Les sujets brûlants de la rythmologie seront aussi abordés : intérêt des objets connectés ECG pour le diagnostic de la FA ou autres arythmies, l’utilisation des AOD dans des situations cliniques complexes, notamment chez les sujets avec multiples comorbidités ou le diagnostic et traitement des cardiomyopathies rythmiques liées notamment aux ESV ou à la FA persistante.

Enfin, une dernière présentation, au titre tout à fait original, me semble intéressante : « Les arythmies : des soins intensifs à la nourriture que nous mangeons ».

Cette session montre la manière intégrative dont les arythmies sont aujourd’hui appréhendées ; elles sont souvent secondaires à une maladie cardiovasculaire, qui elle-même est souvent secondaire à un désordre alimentaire initial, rappelant l’importance de l’hygiène de vie dans la prévention des pathologies cardiaques.

Je vous souhaite un excellent congrès, en espérant pouvoir se retrouver en présentiel le plus rapidement possible.

Bien amicalement

Par le Dr Patrick Khanoyan – Marseille

Dans la foulée de l’année 2020 dont les sessions furent totalement virtuelles, le congrès de l’ACC2021 d’Atlanta sera à nouveau une édition totalement numérique. En ce qui concerne l’insuffisance cardiaque, le programme est riche et on retrouvera les iSGLT2, les ARNI, et l’OM.

Tout d’abord PARADISE-MI sera présentée le 15 mai à 9h par Marc Pfeiffer. Cette étude a recruté 5669 patients avec Infarctus du myocarde à FE < 40 % randomisés Sacubitril/Valsartan vs ramipril, et associés à un facteur de risque de mortalité ou d’hospitalisation pour IC (Age > 70, DFG < 60, DT2, antécédent d’IDM, FA, FE < 30 % Killip >3 et STEMI non revascularisé). Après les IEC (SAVE, AIRE, etc.) les ARA2 (Valiant), on tente ici de démontrer la valeur ajoutée d’un ARNI, le Sacubitril Valsartan en post-infarctus, introduit 4 jours après chez des patients de 64 ans stentés dans 88 % des cas avec FE à 37,9 %.

Toujours avec le Sacubitril/Valsartan, Douglas Mann présente l’étude LIFE, (17 mai à 8h30) initialement prévue à 400 patients mais réduite à 335 en raison de la pandémie Covid, a randomisé le LCZ696 contre valsartan chez des IC avancés en stade NYHA4 avec FE < 35 %. Le critère primaire est un critère intermédiaire le NTproBNP, les critères secondaires sont un composite mais également les proportions de doses cibles atteintes dans chaque bras.
La Sotagliflozine revient le 17 mai à 8h avec une présentation de Deepak Bhatt : Les iSGLT2 toujours : après les fameux résultats de DAPA-HF et EMPEROR-HF, avec respectivement la dapagliflozine et l’empagliflozine, puis à l’AHA ceux de SOLOIST-WHF, on retrouve la Sotagliflozine chez l’insuffisant cardiaque diabétique quel que soit sa FE. On se souvient dans Soloist de l’intéressant signal positif chez les HFPEF, comme un prélude aux futurs résultats de DELIVER et EMPEROR-Preserved.

L’étude PIROUETTE (17 mai 8h45) : la fibrose myocardique est un mécanisme pathologique clé de l’HFpEF. La pirfénidone est un médicament antifibrotique autorisé pour le traitement de la fibrose pulmonaire idiopathique. Le résultat principal est de détecter une réduction significative de la fibrose myocardique mesurée en IRM après 12 mois d’intervention. Une piste pour améliorer l’insuffisance cardiaque à FE préservée.

Retour sur GALACTIC-HF présentée à l’AHA et qui étudie plus de 8000 patients avec Omecamtiv Mecarbil, cet activateur de myosine, qui améliore la contractilité cardiaque. John Teerlink revient sur l’impact du traitement en fonction des FE de départ.

Enfin conclusion numérique pour un congrès numérique, avec l’étude CONNECT-HF présentée encore ce 17 mai par DeVore. C’est une étude ambitieuse mais nécessairement ouverte sur 5749 patients IC avec FE < 40 % visant à évaluer l’impact de l’amélioration qualitative de la prise en charge des hôpitaux avec étude d’impact sur la mortalité et l’hospitalisation pour IC, mais également sur les doses cibles de chaque traitement. Enfin un sous-groupe jugera de l’impact d’une application mobile sur tous ces critères afin de renforcer les comportements de santé, y compris l’autosurveillance / l’autogestion et l’observance des médicaments.
Thématique qui nous est chère.

Enjoy Virtual Atlanta !