Diversification à l’AHA 2020

 Par le Dr François Diévart – Dunkerque

Lors du congrès virtuel de l’American Heart Association se tenant du vendredi 13 novembre au mardi 17 novembre 2020, ce sont 9 sessions entières qui seront consacrées aux études originales et majeures, c’est-à-dire aux études susceptibles de modifier notre pratique à court ou moyen terme. De très nombreux sujets seront abordés et j’en ai choisi quelques-uns parmi les plus forts.

Insuffisance cardiaque. Est-ce qu’un inotrope positif particulier, l’omecamtiv mecarbil, un activateur sélectif de la myosine cardiaque, peut améliorer le pronostic de patients ayant une insuffisance cardiaque à FEVG réduite ? C’est l’étude GALACTIF HF, 8 000 patients, critère primaire : décès CV et événements en rapport avec l’insuffisance cardiaque. En cas de résultat positif, une révolution potentielle dans la manière de comprendre le traitement de l’insuffisance cardiaque.

Prévention de la fibrillation atriale. Est-ce qu’une supplémentation en acides gras oméga-3 ou en vitamine D peut prévenir la survenue d’une fibrillation atriale ? C’est l’étude VITAL-Rhythm, 25 871 patients de plus de 50 ans. Le critère primaire de l’étude VITAL a déjà été publié, pas d’effet des traitements sur le risque de cancer, de maladie coronaire ou d’AVC. L’étude présentée à l’AHA est une étude complémentaire destinée à évaluer si l’un de ces suppléments diététiques permet de prévenir la survenue d’une fibrillation atriale, mais aussi les morts subites supposées de cause rythmique. Si l’effet global de ces suppléments est neutre, un effet sur un critère intermédiaire peut-il inciter à y recourir ?

Polypill. Retour d’un concept ayant déjà presque 20 ans, est-ce que l’association dans un même comprimé, d’une faible dose d’antihypertenseurs, d’une faible dose d’une statine et/ou d’aspirine versus placebo, peut réduire le risque d’événements CV majeurs lorsqu’elle est prescrite, indépendamment des chiffres tensionnels et lipidiques chez des patients à risque CV intermédiaire ? C’est l’étude POLYCAP-TIPS-3, 5 713 patients dans 9 pays, critère primaire : les événements CV majeurs (décès CV, IDM non fatal, AVC non fatal, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque ressuscité ou revascularisation artérielle). L’approche conceptuelle de la polypill trouvera-t-elle enfin une justification ?

Ticagrélor dans la maladie coronaire stable. Est-ce qu’une dose de charge de ticagrélor peut réduire le risque d’événements ischémiques, par rapport au clopidogrel chez des patients ayant une angioplastie coronaire programmée ? C’est l’étude ALPHEUS, 1 868 patients, critère primaire : infarctus en rapport avec la procédure (IDM de type 4a ou 4b) ou événement myocardique majeur dans les 48 heures (ou pendant la période hospitalière). Le ticagrélor pourrait-il devenir un traitement per-angioplastie programmée ?

Anticoagulant oral direct en cas de fibrillation atriale et de bioprothèse valvulaire cardiaque. Quelles sont les efficacité et sécurité respectives d’un anticoagulant oral direct, le rivaroxaban, et d’un AVK, chez des patients ayant une fibrillation atriale et une bioprothèse valvulaire cardiaque ? C’est l’étude RIVER AF, 1 005 patients, critère primaire : mortalité totale, AVC, AIT, hémorragies majeures, thrombose de valve, embolie systémique ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Enfin une étude spécifique sur le sujet, plutôt que des données d’analyse en sous-groupe.

Oméga 3. Est-ce que chez des patients à haut risque CV, traités par statine et ayant une hypertriglycéridémie (> 1,8 g/l) et un HDL cholestérol bas (< 0,42 chez l’homme et > 0,47 chez la femme), une supplémentation par une association d’acides gras oméga-3, réduit le risque d’événements CV majeurs ? C’est l’étude STRENGHT, 13 086 patients, critère primaire : décès CV, IDM, AVC, revascularisation coronaire ou hospitalisation pour angor instable. On sait depuis mi-janvier 2020 que l’étude a été arrêtée pour futilité, c’est-à-dire, quasi-impossibilité à démontrer le bénéfice du traitement. Après le bénéfice enregistré dans l’étude REDUCE IT, des discussions en perspectives sur le type d’oméga-3 à utiliser et sur les populations cibles de ces suppléments.

Et plusieurs présentations sur les événements CV chez les patients contaminés par le SARS-CoV-2, les résultats de l’étude FIDELIO qui ont montré qu’un nouvel antagoniste des récepteurs aux minéralocorticoïdes, la finérénone, améliore le pronostic rénal de patients ayant un diabète de type 2, les données disponibles au terme de l’arrêt prématuré des essais ayant évalué la sotagliflozine, un inhibiteur mixte de la SGLT1 et de la SGLT2, destiné a priori au traitement du diabète de type 2, dans l’insuffisance cardiaque (étude SOLOIST-WHF, 4 000 patients) et l’insuffisance rénale (étude SCORED, 10, 500 patients) et tant d’autres choses encore…

Date de publication : 13 novembre 2020

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