Moins de récidives d’AVC/AIT et de décès avec l’association ticagrélor-aspirine, mais plus d’hémorragies

New York, Etats-Unis –De nouvelles données, publiées en ligne le 16 juillet dans le NEJM , montrent que l’association du ticagrélor et de l’aspirine serait supérieure à l’aspirine seule pour réduire le risque d’AVC (ou d’AIT) secondaire et de décès [1]. Cependant, les hémorragies graves seraient plus fréquentes dans le groupe ticagrélor/aspirine que dans le groupe aspirine seule.

« Nous avons constaté que cette association réduisait le risque de second accident vasculaire ou de décès en comparaison avec l’aspirine seule chez les patients ayant présenté un AVC ou un AIT », rapporte l’auteur principal, le Dr S. Claiborne Johnston, doyen et vice-président des affaires médicales de la Dell Medical School (Université du Texas, à Austin). « Cette combinaison augmente également le risque d’hémorragie majeure mais de manière minime, ne surpassant pas les bénéfices procurés », déclare-t-il à Medscape Medical News.

Ticagrélor, synergique avec l’aspirine

« De nombreux patients sont victimes d’un second AVC dans les jours ou les semaines qui suivent le premier », ajoute Clairborne Johnston, qui est également titulaire de la chaire Frank et Charmaine Denius à la faculté de médecine de Dell. « L’aspirine a longtemps été le premier choix thérapeutique, mais son efficacité n’est que partielle. L’association clopidogrel-aspirine est une option dont l’intérêt a été démontré récemment en prévention secondaire des AIT mais le ticagrélor est lui aussi intéressant en tant qu’agent antiplaquettaire, et il fonctionne en synergie avec l’aspirine ». Le ticagrélor agit directement, sans dépendre de l’activation métabolique ; il se lie de manière réversible au récepteur P2Y12 des plaquettes pour l’inhiber.

L’étude randomisée, contrôlée versus placebo et en double aveugle incluait 11 016 patients dans 414 sites répartis dans 28 pays. Les patients avaient subi un accident ischémique cérébral aigu, non cardio-embolique et de grade léger à modéré (âge moyen : 65 ans ; 39% de femmes ; environ 54% de caucasiens). Ils ont été répartis au hasard pour recevoir soit du ticagrélor plus de l’aspirine (n = 5 523), soit de l’aspirine seule (n = 5 493) pendant 30 jours. Parmi ces patients, 91 % avaient subi un AVC et 9 % un AIT.

Après 30 jours

La durée du traitement a été fixée à 30 jours parce que les AVC secondaires ont tendance à se produire principalement dans le premier mois qui suit l’événement de départ.

Le critère primaire d’évaluation était un composite d’AVC ou de décès dans une analyse du délai entre le premier événement depuis la randomisation jusqu’à 30 jours de suivi. Dans la conception de l’étude, le terme d’AVC englobait les accidents ischémiques, hémorragiques ou de type indéterminé, et celui de décès en incluait toutes les causes. Quant aux critères secondaires d’évaluation, ils comprenaient le premier accident ischémique cérébral secondaire et l’invalidité (définie par un score >1 sur l’échelle de Rankin).

Presque tous les patients (99,5 %) prenaient de l’aspirine pendant le traitement, et la plupart prenaient également un antihypertenseur et une statine (respectivement 74 % et 83 %).

Les patients du groupe ticagrélor/aspirine avaient subi moins d’événements primaires que ceux du groupe aspirine seule (303 patients [5,5%] versus 362 patients [6,6%] ; HR : 0,83 ; IC 95% : 0,71 – 0,96 ; p = 0,02). L’incidence des accidents ischémiques cérébraux secondaires était également plus faible dans le groupe traité par ticagrélor/aspirine que dans le groupe traité uniquement par aspirine (276 patients [5,0 %] contre 345 patients [6,3 %] ; HR : 0,79 ; IC 95 % IC : 0,68 – 0,93 ; p = 0,004). En revanche, aucune différence significative n’a été observée entre les groupes sur le plan de l’invalidité globale (23,8 % des patients du groupe ticagrélor/aspirine et 24,1 % des patients du groupe aspirine ; OR : 0,98 ; IC 95 % : 0,89 – 1,07 ; p = 0,61).

Des différences en termes de saignements graves

Des différences ont cependant été observées en ce qui concerne les saignements graves, qui sont survenus chez 28 patients (0,5 %) du groupe ticagrélor/aspirine et chez sept patients (0,15%) du groupe aspirine (HR : 3,99 ; IC 95 % : 1,74 – 9,14 ; p = 0,001). De plus, les patients du groupe ticagrélor/aspirine ont été plus nombreux à présenter une hémorragie intracrânienne ou mortelle (0,4 % contre 0,1 %). Des hémorragies fatales sont survenues chez 0,2 % des patients du groupe traitement combiné, contre 0,1 % des patients du groupe aspirine. De même, les patients du premier groupe ont été plus nombreux à interrompre définitivement le traitement pour cause d’hémorragie (2,8 % contre 0,6 %).

« Le bénéfice du traitement par le ticagrélor/aspirine comparé à l’aspirine seule devrait se traduire par un nombre de patients à traiter s’élevant à 92 pour prévenir un nouvel accident vasculaire cérébral, et un nombre de patients à traiter de 263 pour observer une hémorragie grave », ajoutent les auteurs.

Bénéfices et risques

Au vu des résultats de l’étude, le Dr Konark Malhotra, neurologue vasculaire à l’Allegheny Health Network (Pittsburgh), estime que le ticagrélor est un antiplaquettaire « qui s’ajoute à l’arsenal des neurologues spécialisés dans les accidents vasculaires cérébraux pour le traitement des patients souffrant d’ischémie légère aiguë ou d’AIT à haut risque. L’association ticagrélor/aspirine est bien efficace dans la réduction des événements ischémiques, mais au détriment d’un risque hémorragique accru ».

Dans un éditorial associé, Peter Rothwell, du Wolfson Center for for Prevention of Stroke and Dementia (Université d’Oxford, au Royaume-Uni), suggère que « le risque hémorragique lié à l’association ticagrélor/aspirine pourrait supplanter le bénéfice espéré chez les patients à faible risque, qui constituent la majorité des patients en routine clinique, et les résultats de l’étude ne devraient donc pas être généralisés trop largement ». Par ailleurs, « quelle que soit la combinaison antiplaquettaire privilégiée pour la minorité à haut risque, tous les patients devraient – sauf contre-indication – prendre de l’aspirine immédiatement après l’AIT. Trop de patients sont renvoyés chez eux par les services d’urgence sans ce traitement simple, qui réduit considérablement le risque et la gravité d’une récidive précoce d’AVC ».

L’étude a été financée par AstraZeneca. Le Dr Claiborne Johnston a reçu une subvention d’AstraZeneca et un soutien non financier de Sanofi. Peter Rothwell a perçu des honoraires de Bayer et de BMS. Le Dr Konark Malhotra déclare n’avoir aucun lien d’intérêt avec le sujet évoqué dans l’article.

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre Ticagrelor-Aspirin Combo: Fewer Repeat Strokes, Deaths, but More Bleeds Traduction-adaptation du Dr Claude Leroy.

  1. S. Claiborne Johnston SC, Amarenco, P, Denison H et al. Ticagrelor and Aspirin or Aspirin Alone in Acute Ischemic Stroke or TIA. N Engl J Med 2020; 383:207-217, DOI: 10.1056/NEJMoa1916870
  2. Rothwell PM. Antiplatelet Treatment to Prevent Early Recurrent Stroke. N Engl J Med 2020; 383:276-278, DOI: 10.1056/NEJMe2018927

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