Prévention primaire chez les diabétiques : focus sur la maladie coronaire silencieuse

Medscape – La stratification du risque cardiovasculaire des sujets diabétiques en prévention primaire est une nouveauté dans les recommandations 2019 de l’ESC ( European Society of Cardiology ). Elle se fonde sur des critères cliniques simples comme l’âge, l’ancienneté de la maladie, l’existence de facteurs de risque (hypertension artérielle, dyslipidémie…) et l’atteinte des organes cibles. Le texte recommande de moduler cette stratification selon l’indice de pression systolique (IPS) ou le score calcique coronaire (CAC).

Selon cette classification, de nombreux patients sont considérés comme étant à haut risque.

Au congrès 2020 de la Société Francophone du Diabète (SFD), Odette Matara présenté un travail mené par son équipe au sein de l’hôpital Bichat Claude Bernard (Paris) qui a consisté à mesurer de façon prospective les deux paramètres précités (IPS et CAC) chez des patients diabétiques en prévention primaire et hospitalisés entre 2014 et 2017. L’objectif était d’évaluer leur risque cardiovasculaire par rapport à la stratification ESC.

Au total, les données de 2025 patients ont été analysées : parmi eux, la majorité avait un risque très élevé (n = 1.507) ou élevé (n = 458). Les premiers étaient en moyenne plus âgés, avaient un diabète plus ancien, et présentaient notamment des valeurs de PAS (pression artérielle diastolique) et un IMC (indice de masse corporelle) plus élevés.

Chez les sujets à risque très élevé ayant bénéficié d’une évaluation du CAC (n = 145), la majorité (69 %) avait un score inférieur à 100. Concernant l’IPS, la majorité des sujets à risque très élevé (n = 616, 76 %) avait des IPS normaux. Ce chiffre était de 81 % parmi ceux à risque cardiovasculaire élevé.

Aussi, si les niveaux de risque définis par les dernières recommandations ESC correspondent bien à un gradient d’atteinte vasculaire, ils conduisent probablement à une surestimation du risque réel et peuvent conduire à une intensification injustifiée des soins et examens. L’évaluation de l’IPS et du CAC semble donc indispensable pour moduler cette stratification.

Pertinence de l’index Triglycérides-Glucose dans la stratification de la maladie coronaire silencieuse 

Les diabétiques de type 2 asymptomatiques ayant une sténose coronaire ont des taux élevés de TG et bas de HDL-cholestérol (HDL-c), même lorsque le LDL-cholestérol (LDL-c) est à l’objectif thérapeutique.

L’index TG-Glucose (TyG), qui est égal au log 10 du produit des TG par la glycémie à jeun (mg/dL) divisé par 2, témoigne de l’insulinorésistance. Il prédirait aussi le risque d’évènements cardiovasculaires et semble corrélé à l’index d’insulinorésistance (HOMA-IR), ainsi qu’au nombre et à la sévérité des sténoses coronaires. Afin d’évaluer si ce score peut aussi être utile dans l’évaluation de l’ischémie myocardique silencieuse ou du risque d’évènements cardiovasculaires majeurs, une étude a été présentée par Paul Valensi (hôpital Jean Verdier, Bondy) : elle a rassemblé 1177 patients diabétiques de type 2 (55,6 % d’hommes, ancienneté diabète 13,6 ans, HbA1c moyen 8,5 %) classifiés et comparés entre tertiles de TyG croissant : on observe des différences significatives entre les trois groupes en termes d’IMC, et de valeurs des paramètres glycémiques et lipidiques. L’index TyG était fortement corrélé à l’HOMA-IR. L’exploration coronaire de cette cohorte a parallèlement permis d’identifier une ischémie myocardique silencieuse chez 321 d’entre eux, avec 104 présentant également une sténose coronaire. Le suivi moyen de 4,8 ans a permis de recenser 44 évènements cardiovasculaires majeurs chez 490 patients.

L’analyse de ces données montre que l’index TyG peut être utilisé à la fois comme un marqueur d’insulinorésistance mais aussi de risque cardiovasculaire plus marqué. Il permet d’identifier, indépendamment du LDL-c, les patients les plus à risque de sténoses coronaires silencieuses et d’évènements cardiovasculaires majeurs (score UKPDS à 10 ans) au regard de l’analyse multivariée après ajustement (ORa de 1,38 et 1,71 respectivement, p significatifs).

Maladie coronaire silencieuse chez les diabétiques de type 2 : place du score calcique coronaire

Les recommandations 2019 ESC/EASD définissent la population diabétique à haut risque à laquelle proposer un dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse. Le score calcique coronaire (CAC) indique la présence de plaques d’athéromes calcifiées et constitue l’un des meilleurs critères prédictifs de morbimortalité cardiovasculaire chez les diabétiques. Mourad Abdelbaki du service de cardiologie de l’hôpital EHS Maouche (Alger) a présenté un travail mené chez 204 diabétiques de type 2 asymptomatiques et sans antécédent cardiovasculaire et qui étaient éligibles au dépistage d’ischémie myocardique selon les recommandations. Ils ont bénéficié d’un panel large d’examens (sanguins, ECG, scintigraphie myocardique, fond d’oeil…) pour examiner la relation entre le CAC et la présence de lésions coronaires (âge moyen 66,5 ans, 116 hommes, ancienneté du diabète 13,2 ans, HbA1c moyenne 7,8%, 41% de fumeurs actifs).

Au total, 25% avaient un score nul, 34% un score compris entre 11 et 100, 25% un score entre 100 et 400, et 7 % un score supérieur à 400. L’analyse multivariée montre plusieurs paramètres prédictifs d’un score calcique non nul : les plus importants sont l’atteinte artérielle périphérique (ORa 3,87), suivie du sexe masculin (2,64), l’âge élevé (2,18), l’ancienneté du diabète (1,79), la prise de statines (1,72) et la présence d’une HTA (1,20) (p significatifs). La prévalence de l’ischémie définie par l’atteinte d’au moins 2 segments était ainsi de 14,7 %. Elle augmentait avec la valeur du CAC depuis une prévalence nulle pour un score inférieur à 100, 38,5% pour ceux ayant un score compris entre 101 et 400, et jusqu’à 71,4 % parmi les sujets ayant un score > 400. Par ailleurs, le nombre de segments atteints à la scintigraphie augmentait avec le score.

Parallèlement, 43,1 et 24,0 % avaient une rétinopathie diabétique respectivement non proliférative et proliférative. La sévérité de la rétinopathie était associée à un CAC plus élevé et à des sténoses coronaires à la coronarographie.

Le score est donc intéressant pour appréhender le risque de sténoses et la sévérité de la maladie coronaire. Ce test a l’avantage d’être rapide à mettre en œuvre, peu coûteux et non invasif

Cet article a été publié initialement sur Univadis.fr du groupe Medscape.

[1] SFD 2020 – Communications orales – Cardiovasculaire 2. Vendredi 11 septembre.

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