FA permanente avec insuffisance cardiaque : la digoxine rivalise avec les bêtabloquants

Medscape – Chez les patients atteints de fibrillation atriale (FA) permanente avec insuffisance cardiaque, la digoxine s’avère aussi efficace que le bisoprolol dans le contrôle de la fréquence cardiaque, selon les résultats d’un petit essai, qui participe ainsi à la réhabilitation de cet ancien traitement de la classe des digitaliques, peu à peu délaissé au profit des bêtabloquants.

La digoxine peut être envisagée en première ligne dans cette indication, au même titre que les bêtabloquants, a commenté l’un des auteurs de l’essai randomisé RATE-AF, le Dr Dipak Kotecha (University of Birmingham, Royaume-Uni), dont les résultats ont été présentés en ligne, lors du congrès virtuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2020[1].

Peu de données disponibles

La digoxine est extraite des feuilles de la digitale laineuse (Digitalis lanata). « Bien que ce médicament soit utilisé depuis 1785, nous n’avions pas encore d’étude clinique évaluant son utilisation à long terme chez des patients souffrant de FA avec ou sans insuffisance cardiaque », a indiqué le cardiologue.

En outre, les recherches se sont plus focalisées sur la FA paroxystique (se terminant généralement dans les 48 heures) ou persistante (allant au-delà de sept jours), que sur la FA permanente (pas de retour à un rythme cardiaque normal, correction inefficace ou non envisagée), alors que celle-ci représente la moitié des cas.

En l’absence de données suffisantes sur la digoxine, en particulier dans la FA associée à une insuffisance cardiaque, « les médecins ont l’habitude de la réserver pour les patients les plus âgés présentant des comorbidités et davantage affectés par la maladie », tandis que les bêtabloquants sont prescrits en priorité.

L’essai RATE-AF (Rate Control Therapy Evaluation in Permanent Atrial Fibrillation) a inclus 160 patients, âgés en moyenne de 76 ans, présentant une FA permanente modérée à sévère, ainsi que des symptômes liés à une insuffisance cardiaque (NYHA de classe II ou plus). Ils ont été randomisés pour recevoir de la digoxine à faible dose ou le bêtabloquant bisoprolol.

Baisse de la fréquence cardiaque

Selon les résultats à 6 mois et à 12 mois, les deux molécules montrent un effet similaire dans le contrôle de la fréquence cardiaque, celle-ci étant passé de 100 battements en moyenne par minute à l’inclusion, à un rythme de 70 à 80 battements par minute. L’ajout d’un deuxième traitement de contrôle a été nécessaire uniquement chez 8% des patients (n=6).

La qualité de vie à six mois a été choisie comme critère principal d’évaluation, en se basant sur le score Short Form-36 (SF-36) Physical Component, calculé à partir des réponses à un questionnaire. Sur ce critère, il n’apparait pas non plus de différence significative entre les deux groupes.

Par ailleurs, les deux traitements ont été bien tolérés: à six mois, 96% des patients continuaient de prendre la digoxine (161µg en moyenne/jour), contre 89% chez ceux prenant le bêtabloquant. Les effets secondaires rapportés apparaissent toutefois moins nombreux avec la digoxine (29 évènements contre 142 avec le bisoprolol).

Des différences en faveur de la digoxine sont aussi apparues sur les critères secondaires. En distinguant les différentes composantes du score de qualité de vie SF-36 Physical Component, l’analyse montre que la digoxine fait mieux que le bisoprolol, notamment sur la vitalité, la forme physique ou l’état de santé général.

Symptômes améliorés

La digoxine est également associée à une amélioration plus importante des symptômes de la FA. A six mois, le classement des symptômes de la FA établi par le score EHRA (European Heart Rythm Association) a été abaissé de deux niveaux (sur un total de quatre) chez plus de 50% des patients sous digoxine, contre 10% sous bêtabloquant. A 12 mois, les taux sont respectivement de 70% et 30%.

En ce qui concerne les symptômes de l’insuffisance cardiaque, la digoxine a également permis une amélioration plus nette. Le classement NYHA (New York Heart Association) est ainsi passé en moyenne de 2,4 à l’inclusion à 1,5 dans le groupe digoxine, alors qu’il a chuté à 2 seulement pour le bisoprolol, cas à 6 mois, comme à 12 mois.

De plus, alors que le niveau sérique du fragment de peptide natriurétique NT-proBNP, un marqueur de l’insuffisance cardiaque, s’est abaissé avec la digoxine (de 1095 pg/mL à 1058 pg/mL à 6 mois, puis 960 pg/mL à 12 mois), il a augmenté avec le bêtabloquant (de 1041 à 1209, puis 1250 pg/mL à 12 mois).

« Nos résultats suggèrent une utilisation élargie de la digoxine chez les patients stables atteints de FA permanente », a conclu le Dr Kotecha.

A réserver aux patients âgés ?

Au cours d’un échange avec theheart.org | Medscape Cardiology, le Dr Jonathan Piccini (Duke University, Durham, Etats-Unis), s’est montré beaucoup plus réservé sur l’interprétation des résultats. Il a tout d’abord souligné le faible effectif de l’étude, avant de s’interroger sur l’intérêt du traitement chez des patients plus jeunes et avec une fonction respiratoire moins dégradée.

« La digoxine apparait efficace dans le contrôle de la fréquence au repos, mais chez des individus plus actifs, elle n’égale pas les bêtabloquants ou les inhibiteurs calciques. Pour moi, les bêtabloquants restent le traitement de première intention dans le contrôle de la fréquence », a déclaré le cardiologue.

« Néanmoins, cette étude change ma perception. Pour un patient sédentaire plus âgé, je pourrais désormais envisager plus facilement un traitement par digoxine, car il semble faire aussi bien que les bêtabloquants. Je suis, en tous les cas, ravi qu’on puisse avoir un essai randomisé focalisé sur le contrôle de la fréquence dans la FA permanente. »

D’autres études nécessaires

Egalement interrogée pour réagir à ces résultats, la Vice-présidente de l’American College of Cardiology (ACC), le Dr Dipti Itchhaporia (Hoag Memorial Hospital, Newport Beach, Etats-Unis), a estimé qu’une étude plus large randomisée est nécessaire, en incluant un troisième bras de contrôle avec un inhibiteur calcique, avant de considérer la digoxine comme traitement de première intention dans cette indication.

Elle considère qu’il est également difficile de tirer des conclusions d’une étude ouverte, non conduite en aveugle, comportant un critère primaire basé sur des effets rapportés par les patients à travers un questionnaire. Toutefois, un essai randomisé, même menée sur 160 patients, apporte un niveau de preuve supérieur.

« Les résultats apparaissent surprenants », étant donné que ce médicament est mal perçu, surtout aux Etats-Unis, où il est peu utilisé. « L’intérêt pour la digoxine s’est estompé après la publication de données d’études observationnelles rapportant un risque accru de décès avec ce médicament », a rappelé la cardiologue.

« Je ne pense pas que je vais me convertir demain et placer la digoxine en première ligne sans avoir davantage de données. Néanmoins, cet essai m’interpelle et m’amène à envisager une utilisation plus fréquente de la digoxine chez certains patients avec une FA permanente », a conclu le Dr Itchhaporia.

L’essai a été financé par le National Institue for health Research Uk, le British Heart Foundation et l’UE Innovative Medicines Initiative.Le Dr Kotecha a déclaré des liens d’interêt avec les laboratoires Bayer, AstraZeneca, Merck, Menarini, Dalichi sankyo, GSK, Novartis et Servier.

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre RATE-AF Trial Boosts Digoxin for Rate Control in Permanent AF. Traduit et adapté par Vincent Richeux.

[1] Kotecha D, RATE-AF: RAte control Therapy Evaluation in permanent Atrial Fibrillation, Virtual ESC2020, présentation en ligne du 29 août 2020.

Actualités Medscape © 2020 WebMD, LLC – 11 septembre 2020